Categoria: DOENÇAS – saber médico vital

Publicado em

Por que duas pessoas com o mesmo colesterol podem ter riscos completamente diferentes?

 

 

Imagine dois homens de 55 anos. Ambos apresentam colesterol LDL elevado (o chamado colesterol “ruim”) de 145 mg/dL. À primeira vista, poderíamos imaginar que estivessem igualmente expostos ao risco de sofrer um infarto. Afinal, o valor do LDL é exatamente o mesmo. No entanto, a Medicina moderna mostra que essa conclusão seria simplista.

 

Carlos, 55 anos, nunca fumou. Pratica caminhadas cinco vezes por semana, mantém peso adequado, não é diabético, apresenta pressão arterial normal, dorme bem, alimenta-se predominantemente de alimentos naturais e não possui história familiar de infarto precoce.

João, também com 55 anos e o mesmo LDL de 145 mg/dL, alimenta-se de forma inadequada, fuma um maço de cigarros por dia há mais de trinta anos, apresenta diabetes tipo 2, hipertensão arterial, obesidade abdominal, é sedentário, dorme pouco e seu pai sofreu um infarto aos 48 anos.

Embora o colesterol LDL seja idêntico, dificilmente alguém esperaria que ambos apresentassem o mesmo risco cardiovascular. É justamente por isso que a Medicina deixou de analisar apenas um número isolado. Hoje sabemos que o risco resulta da interação entre diversos fatores, como idade, pressão arterial, diabetes, tabagismo, histórico familiar, estilo de vida, composição corporal, predisposição genética e vários outros.

 

Quem leva vida saudável e tem colesterol LDL alto precisa ou não tomar remédio?

Há aqui um aspecto muito importante e muito mal compreendido: o fato de Carlos levar uma vida saudável não significa, necessariamente, que ele jamais precisará de medicamentos para reduzir seu risco cardiovascular.

Em algumas situações, mesmo pessoas com excelentes hábitos podem apresentar um risco suficientemente elevado — por exemplo, em razão da genética, da presença de lipoproteína(a) [Lp(a)] elevada ou de hipercolesterolemia familiar — para justificar tratamento medicamentoso. Da mesma forma, João não poderá confiar apenas nos medicamentos se não modificar seus hábitos de vida. Em prevenção cardiovascular, uma medida não exclui a outra: estilo de vida saudável e tratamento farmacológico, quando indicados, são estratégias complementares, cujo objetivo comum é reduzir o risco de infarto, AVC e outras complicações cardiovasculares.

 

 

O colesterol é apenas uma peça do quebra-cabeça

Durante anos acreditava-se que medir o colesterol significava na prática estimar o risco de infarto ou derrame. Hoje cada vez mais a ciência se convence de que o organismo funciona como um sistema integrado. A aterosclerose resulta da interação de inúmeros fatores que atuam simultaneamente. Entre os principais destacam-se:

  • idade;
  • sexo;
  • pressão arterial;
  • diabetes;
  • tabagismo;
  • colesterol LDL (principal marcador);
  • colesterol HDL;
  • triglicerídeos;
  • função renal;
  • obesidade visceral;
  • atividade física;
  • alimentação;
  • qualidade do sono;
  • estresse crônico;
  • histórico familiar;
  • predisposição genética;
  • lipoproteína(a);
  • inflamação crônica de baixo grau.

Nenhum deles, isoladamente, determina o destino de uma pessoa. É a interação de todos que constrói o risco.

 

A idade continua sendo um fator importante

Existe um aspecto curioso. Uma pessoa pode apresentar colesterol relativamente elevado durante muitos anos sem desenvolver sintomas. Isso acontece porque a aterosclerose costuma evoluir lentamente.

O tempo de exposição ao LDL elevado é quase tão importante quanto seu valor absoluto. Por isso um colesterol discretamente aumentado durante quarenta anos pode representar maior risco do que um colesterol muito elevado presente apenas por alguns meses.

Os pesquisadores costumam chamar esse conceito de carga cumulativa de LDL (LDL burden), reforçando que tanto a intensidade quanto a duração da exposição influenciam o desenvolvimento da doença aterosclerótica (Ference et al., 2017).

 

A genética explica parte da história

Algumas pessoas nascem com variantes genéticas que aumentam muito o risco cardiovascular. Outras possuem genes mais favoráveis. Isso ajuda a explicar por que alguns indivíduos sofrem infarto aos 40 anos, enquanto outros chegam aos 90 sem doença cardiovascular significativa.

A genética, entretanto, não representa uma sentença. Ela aumenta ou reduz probabilidades. O estilo de vida continua exercendo enorme influência sobre a expressão desse risco. Como costuma dizer a literatura de Medicina do Estilo de Vida: “Os genes carregam a arma; o ambiente puxa o gatilho.”

Essa frase resume bem a interação entre predisposição genética e hábitos de vida.

 

O intestino também participa dessa história

Nos últimos anos surgiu um novo personagem: a microbiota intestinal. Os trilhões de micro-organismos que vivem em nosso intestino participam da digestão, da produção de vitaminas, da modulação do sistema imunológico e da formação de metabólitos capazes de influenciar o metabolismo e a inflamação.

Uma alimentação rica em vegetais, frutas, leguminosas e fibras favorece uma microbiota mais diversa, geralmente associada a maior produção de ácidos graxos de cadeia curta, substâncias relacionadas à saúde intestinal e metabólica.

Por outro lado, dietas ricas em alimentos ultraprocessados e pobres em fibras tendem a favorecer um perfil menos saudável da microbiota. Embora ainda existam muitas perguntas em aberto, essa área representa uma das mais promissoras da Medicina Preventiva.

 

O que realmente importa?

Imagine uma orquestra. Nenhum instrumento produz sozinho a música. O resultado depende da interação entre todos. O mesmo acontece com a saúde cardiovascular. O colesterol é um instrumento importante. Mas não é o único. Pressão arterial, diabetes, atividade física, alimentação, composição corporal, sono, estresse, tabagismo, genética e microbiota compõem a mesma sinfonia biológica.

Quando vários desses fatores caminham na direção errada, o risco aumenta de forma expressiva. Quando caminham juntos na direção correta, o benefício também costuma ser muito maior do que a simples soma de seus efeitos individuais.

 

A boa notícia

Quando o assunto é diminuir o risco cardiovascular, algumas pessoas podem imaginar que tudo depende de medicamentos. Claro, eles podem fazer parte, mas a prevenção não funciona só com medidas farmacológicas.

Aqui é precioso valorizar o “e”, não o “ou”. As medidas do estilo de vida estão em primeiro lugar e frequentemente atuam em sinergia com as medidas farmacológicas.

A ciência demonstra que grande parte do risco cardiovascular pode ser reduzida por cuidados relativamente simples. E quanto mais precocemente iniciados melhor. Embora nunca seja tarde para mudar sem algum benefício.

Entre estas medidas destacam-se:

  • não fumar;
  • praticar atividade física regularmente;
  • manter alimentação predominantemente baseada em alimentos naturais e vegetais (plant based);
  • preservar um peso saudável, especialmente reduzindo a gordura visceral;
  • controlar pressão arterial, colesterol e diabetes quando presentes;
  • dormir adequadamente;
  • manejar o estresse de forma saudável;
  • utilizar medicamentos quando realmente indicados, sob orientação médica.

Nenhuma dessas medidas é mágica. Mas juntas podem reduzir de maneira expressiva a probabilidade de infarto, derrame e morte cardiovascular.

 

O verdadeiro objetivo não é só baixar o colesterol

Existe uma pergunta que raramente aparece nas consultas médicas. Por que queremos reduzir o colesterol? A resposta não é porque o colesterol, por si só, seja um inimigo.

O objetivo é reduzir a formação e a progressão das placas de aterosclerose, preservar as artérias e diminuir a probabilidade de eventos cardiovasculares ao longo da vida. O colesterol é um marcador importante. Mas o verdadeiro alvo é a saúde das artérias — e, em última análise, a saúde da pessoa como um todo.

Conclusão

A prevenção cardiovascular entrou em uma nova era. Continuamos valorizando colesterol (particularmente a fração LDL), pressão arterial, glicemia e outros fatores clássicos. Mas hoje compreendemos que cada indivíduo possui uma combinação única de características biológicas, genéticas e ambientais.

É por isso que duas pessoas com o mesmo colesterol podem apresentar riscos completamente diferentes. Mais do que tratar um exame laboratorial, a Medicina moderna procura compreender a pessoa como um todo.

Esse talvez seja o maior ensinamento das últimas décadas: não existe prevenção verdadeiramente eficaz sem individualização. Para alguns pacientes, mudanças no estilo de vida serão suficientes.

Para outros, será necessário associar medicamentos. Em muitos casos, o acompanhamento contínuo fará toda a diferença.

O importante é lembrar que a aterosclerose não surge de um dia para o outro — e sua prevenção também se constrói diariamente, por meio de pequenas escolhas repetidas ao longo da vida.

 

Mensagens práticas

  • Consulte um cardiologista para avaliar seu risco cardiovascular global, que incluirá seu colesterol e frações.
  • Colesterol (particularmente o LDL) é importante, mas representa apenas uma parte da história.
  • Nunca suspenda medicamentos por conta própria; converse com seu médico sobre riscos e benefícios.
  • Alimentação saudável, atividade física adequada a cada pessoa, sono reparador e abandono do tabagismo continuam sendo intervenções essenciais.
  • A Medicina de Precisão está transformando a prevenção cardiovascular, mas nenhuma tecnologia substitui hábitos saudáveis mantidos de forma consistente.
  • Cuidar do coração começa muito antes do primeiro sintoma. Cada década ganha em prevenção representa anos de vida com mais saúde e qualidade.

 

Referências

FERENCE, B. A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: evidence from genetic, epidemiologic and clinical studies. European Heart Journal, v. 38, n. 32, p. 2459–2472, 2017.

KHERA, A. V. et al. Genome-wide polygenic scores for common diseases identify individuals with risk equivalent to monogenic mutations. Nature Genetics, v. 50, p. 1219–1224, 2018.

MACH, F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, v. 41, n. 1, p. 111–188, 2020.

TANG, W. H. W. et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. New England Journal of Medicine, v. 368, n. 17, p. 1575–1584, 2013.

VALDES, A. M.; WALTER, J.; SEGAL, E.; SPECTOR, T. D. Role of the gut microbiota in nutrition and health. BMJ, v. 361, k2179, 2018.

 

 

 

 

Publicado em

Qual é o seu risco de sofrer um infarto ou um derrame? – O futuro da prevenção cardiovascular – Parte 4

 

 

“A medicina do século XX tratava doenças. A medicina do século XXI procura identificar riscos antes que a doença apareça.”

Durante muito tempo, a prevenção cardiovascular baseou-se em poucos fatores: colesterol, pressão arterial, diabetes, tabagismo e idade. Esses continuam sendo pilares fundamentais, mas a ciência avança rapidamente para uma abordagem muito mais personalizada.

Hoje, além dos exames tradicionais, começam a ganhar espaço ferramentas capazes de revelar predisposições genéticas, identificar marcadores inflamatórios, compreender o papel da microbiota intestinal e utilizar algoritmos de inteligência artificial para estimar riscos com precisão cada vez maior. Estamos entrando na era da Medicina de Precisão.

 

Da Medicina baseada em médias para a Medicina personalizada

Até poucas décadas atrás, as decisões médicas eram tomadas principalmente com base em médias populacionais. Por exemplo: “Pacientes com LDL acima de determinado valor apresentam maior risco.”

Essa informação continua verdadeira. Entretanto, ela não explica por que duas pessoas com o mesmo colesterol podem evoluir de maneira completamente diferente. Hoje compreendemos que cada indivíduo possui uma combinação única de fatores:

  • genética;
  • microbiota intestinal;
  • composição corporal;
  • metabolismo;
  • hábitos de vida;
  • fatores ambientais;
  • história familiar.

É justamente essa combinação que a Medicina de Precisão procura compreender.

 

Medicina Genômica: quando o DNA ajuda a prever o futuro

Nos últimos anos, o custo do sequenciamento genético caiu drasticamente. Isso permitiu que testes antes restritos aos laboratórios de pesquisa passassem a fazer parte da prática clínica.

Na Cardiologia, um dos exemplos mais conhecidos é a hipercolesterolemia familiar, doença genética caracterizada por níveis muito elevados de LDL desde o nascimento. Esses pacientes apresentam risco significativamente maior de infarto precoce e costumam necessitar de tratamento intensivo desde jovens. Identificar esses indivíduos precocemente pode literalmente salvar vidas.

 

Escores de risco poligênico: uma nova camada de informação

Enquanto algumas doenças dependem de uma única mutação importante, a maioria dos casos de doença cardiovascular resulta da interação de centenas ou milhares de pequenas variações genéticas. Daí surgiram os chamados escores de risco poligênico (Polygenic Risk Scores – PRS).

Esses testes combinam milhares de variantes do DNA para estimar uma predisposição genética ao desenvolvimento de determinadas doenças. No caso da doença arterial coronariana, alguns estudos demonstram que indivíduos situados entre os maiores escores genéticos apresentam risco comparável ao de pessoas portadoras de mutações clássicas de hipercolesterolemia familiar (Khera et al., 2018).

Ainda não se recomenda seu uso universal, mas essa tecnologia poderá desempenhar papel crescente na prevenção personalizada.

 

Farmacogenômica: o medicamento certo para a pessoa certa

Outra área em rápida expansão é a farmacogenômica. Ela procura responder perguntas como:

  • Por que um medicamento funciona muito bem em uma pessoa e pouco em outra?
  • Por que alguns pacientes apresentam efeitos adversos enquanto outros não? Na Cardiologia já existem aplicações práticas. Por exemplo: SLCO1B1

Algumas variantes desse gene aumentam a probabilidade de sintomas musculares relacionados a determinadas estatinas.

Seu conhecimento pode auxiliar na escolha da medicação mais adequada em pacientes selecionados.

Outro exemplo envolve genes relacionados ao metabolismo de antiagregantes plaquetários, como o CYP2C19, que influenciam a resposta ao clopidogrel em determinadas situações clínicas.

 

A lipoproteína(a): provavelmente ouviremos falar muito dela

Na Parte II discutimos a Lp(a). Ela merece nova menção porque representa uma das áreas mais promissoras da Cardiologia Preventiva. Até recentemente pouco podia ser feito para reduzir seus níveis.

Hoje diversos medicamentos específicos encontram-se em estudos avançados, incluindo terapias baseadas em RNA de interferência e oligonucleotídeos antissenso.

Caso os resultados finais confirmem a redução de eventos cardiovasculares, a Lp(a) poderá transformar-se em um dos principais alvos terapêuticos da próxima década.

 

A microbiota intestinal muda a maneira de enxergar o coração

Durante décadas acreditava-se que intestino e coração pertenciam a universos completamente diferentes. Hoje sabemos que existe uma intensa comunicação entre eles.

Uma alimentação rica em fibras favorece o crescimento de bactérias produtoras de ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs), especialmente butirato, propionato e acetato. Esses metabólitos parecem contribuir para:

  • redução da inflamação;
  • melhora da função endotelial;
  • maior integridade da barreira intestinal;
  • modulação imunológica;
  • melhor metabolismo glicídico.

Por outro lado, dietas muito ricas em alimentos ultraprocessados e carnes processadas podem favorecer a formação de metabólitos como o TMAO, associado em diversos estudos observacionais ao aumento do risco cardiovascular.

Ainda existem muitas perguntas sem resposta. Mas dificilmente a Cardiologia Preventiva do futuro ignorará a microbiota intestinal.

 

Metabolômica: uma fotografia dinâmica do metabolismo

Outro campo emergente é a metabolômica. Enquanto a genética mostra predisposições, a metabolômica procura identificar o que realmente está acontecendo naquele momento no organismo.

Ela avalia centenas de metabólitos presentes no sangue ou na urina, permitindo compreender alterações relacionadas ao metabolismo energético, ao estresse oxidativo, à função mitocondrial e às interações com a microbiota.

Embora ainda não faça parte da rotina da maioria dos consultórios e careça de validação clínica atualmente, representa uma ferramenta promissora tanto para ajudar a nortear condutas como para a Medicina Preventiva.

 

Inteligência Artificial: uma nova aliada do médico

A Inteligência Artificial não substitui o médico. Mas pode ajudá-lo a integrar uma quantidade gigantesca de informações. Algoritmos modernos já conseguem combinar:

  • exames laboratoriais;
  • eletrocardiograma;
  • tomografia;
  • ecocardiograma;
  • genética;
  • histórico clínico;
  • estilo de vida;
  • dados de dispositivos vestíveis (wearables).

Esses modelos tendem a estimar riscos de forma cada vez mais precisa e personalizada. O desafio continuará sendo interpretar esses resultados dentro do contexto clínico de cada paciente.

 

Como poderá ser um check-up cardiovascular daqui a dez anos?

Imagine uma consulta em um futuro próximo. Além da pressão arterial e do colesterol, o médico poderá dispor de informações como:

  • escore genético de risco;
  • perfil metabolômico;
  • composição da microbiota intestinal;
  • nível de atividade física registrado continuamente por dispositivos eletrônicos;
  • qualidade do sono;
  • variabilidade da frequência cardíaca;
  • glicemia monitorada continuamente;
  • inteligência artificial integrando todos esses dados.

Em vez de simplesmente dizer: “Seu colesterol está alto.” Talvez seja possível afirmar:

“Seu risco de desenvolver doença cardiovascular nas próximas duas décadas é baixo, moderado ou elevado, e estes são os fatores específicos que mais contribuem para esse risco.” Essa é a essência da Medicina de Precisão.

 

O que já é realidade e o que ainda está em construção?

É importante distinguir ciência consolidada de perspectivas futuras. Já fazem parte da prática clínica:

  • cálculo do risco cardiovascular;
  • metas individualizadas de LDL;
  • estatinas;
  • ezetimiba;
  • ácido bempedoico;
  • inibidores de PCSK9;
  • inclisirana;
  • dosagem da Lp(a) em pacientes selecionados;
  • testes genéticos para hipercolesterolemia familiar.

 

Estão em rápida expansão:

  • farmacogenômica;
  • escores de risco poligênico;
  • integração da microbiota à prática clínica;
  • metabolômica;
  • inteligência artificial aplicada à prevenção.

 

Essas ferramentas ainda evoluirão muito, mas apontam claramente para uma Medicina cada vez mais personalizada.

 

 

Conclusão prática

A prevenção cardiovascular vive um momento extraordinário. Nunca soubemos tanto sobre as causas da aterosclerose, nunca dispusemos de tantas estratégias eficazes para reduzir o risco de infarto e AVC, e nunca estivemos tão próximos de individualizar verdadeiramente a prevenção.

Entretanto, é importante lembrar que nenhuma tecnologia substitui os fundamentos. A alimentação continua importando. A atividade física continua importando. O sono continua importando. O controle do estresse continua importando. O abandono do cigarro continua importando. Os medicamentos corretamente indicados continuam salvando vidas.

As novas tecnologias não substituem esses pilares. Elas ajudam a identificar quem mais se beneficiará de cada intervenção. Essa talvez seja a maior mudança da Cardiologia moderna: deixar de tratar apenas doenças para cuidar, de forma personalizada, das pessoas e de seus riscos.

 

Resumo prático

  • A prevenção cardiovascular está migrando de uma abordagem baseada em médias populacionais para uma Medicina de Precisão.
  • A genética já permite identificar indivíduos com maior predisposição a doenças cardiovasculares e orientar o tratamento em situações específicas.
  • A farmacogenômica começa a auxiliar na escolha de medicamentos mais adequados para determinados pacientes.
  • A microbiota intestinal e a metabolômica representam áreas promissoras, embora muitas aplicações ainda estejam em desenvolvimento.
  • A Inteligência Artificial tende a integrar informações clínicas, laboratoriais e genéticas para estimativas de risco cada vez mais refinadas.
  • Apesar de todos esses avanços, os pilares da prevenção permanecem os mesmos: alimentação saudável, atividade física, abandono do tabagismo, controle dos fatores de risco e tratamento medicamentoso quando indicado.

 

Referências

FERENCE, B. A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal, v. 38, p. 2459–2472, 2017.

KHERA, A. V. et al. Genome-wide polygenic scores for common diseases identify individuals with risk equivalent to monogenic mutations. Nature Genetics, v. 50, p. 1219–1224, 2018.

MACH, F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, v. 41, p. 111–188, 2020.

NISSEN, S. E. et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine, v. 388, p. 1353–1364, 2023.

TANG, W. H. W. et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. New England Journal of Medicine, v. 368, p. 1575–1584, 2013.

VALDES, A. M.; WALTER, J.; SEGAL, E.; SPECTOR, T. D. Role of the gut microbiota in nutrition and health. BMJ, v. 361, k2179, 2018.

WORLD HEART FEDERATION. Lipoprotein(a): Clinical Guidance and Consensus Statement. 2022.

Publicado em

Qual é o seu risco de sofrer um infarto ou um derrame? – Como reduzir o risco cardiovascular? – Parte 3

 

 

“O melhor tratamento para um infarto continua sendo evitar que ele aconteça.”

Nas duas primeiras partes vimos que a aterosclerose é uma doença silenciosa, que se desenvolve lentamente ao longo de décadas, e que o colesterol LDL exerce um papel central nesse processo. A boa notícia é que hoje dispomos de um amplo conjunto de estratégias capazes de reduzir significativamente o risco de infarto, derrame (AVC) e morte cardiovascular. Curiosamente, nenhuma delas, isoladamente, faz milagres.

Os melhores resultados surgem quando mudanças consistentes no estilo de vida são combinadas, quando necessário, com medicamentos baseados em evidências científicas. Essa é justamente a filosofia da Medicina do Estilo de Vida.

 

A primeira receita continua sendo o estilo de vida

Quando um paciente recebe o diagnóstico de colesterol elevado, é comum perguntar: “Doutor, vou precisar tomar remédio?” A resposta, muitas vezes, é: “Antes de pensar no medicamento, vamos cuidar das causas.” A aterosclerose é influenciada por diversos fatores que podem ser modificados. Entre eles destacam-se:

  • alimentação;
  • atividade física;
  • excesso de gordura corporal, especialmente visceral;
  • tabagismo;
  • pressão arterial;
  • diabetes;
  • qualidade do sono;
  • estresse crônico;
  • consumo abusivo de álcool.

Em muitos indivíduos de baixo risco cardiovascular, essas mudanças podem ser suficientes para controlar os fatores de risco.

Em outros, especialmente aqueles de alto ou muito alto risco, elas continuam sendo indispensáveis, mas geralmente precisam ser associadas ao tratamento medicamentoso.

 

Alimentação: não existe um único modelo perfeito

A ciência da nutrição evoluiu muito nas últimas décadas. Hoje sabemos que o padrão alimentar como um todo importa mais do que um alimento isolado.

Diversos estudos demonstram benefícios consistentes de padrões alimentares ricos em alimentos naturais e minimamente processados, com abundância de vegetais, frutas, leguminosas, oleaginosas, grãos integrais e gorduras insaturadas (Estruch et al., 2018; Ludwig et al., 2024).

Entre os modelos mais estudados destacam-se:

  • dieta mediterrânea;
  • alimentação predominantemente baseada em vegetais;
  • dieta DASH;
  • alimentação rica em fibras e pobre em ultraprocessados.

Independentemente do modelo escolhido, alguns princípios permanecem praticamente universais:

  • reduzir alimentos ultraprocessados;
  • limitar gorduras trans;
  • controlar o consumo de açúcares adicionados;
  • preferir alimentos integrais;
  • consumir fibras diariamente.

 

Exercício físico: um dos medicamentos mais poderosos

Poucas intervenções apresentam impacto tão amplo quanto o exercício físico. A prática regular melhora simultaneamente:

  • pressão arterial;
  • resistência à insulina;
  • peso corporal;
  • composição corporal;
  • inflamação sistêmica;
  • função endotelial;
  • qualidade do sono;
  • saúde mental.

Além disso, reduz mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas.

As diretrizes recomendam, como regra geral:

  • pelo menos 150 a 300 minutos semanais de atividade aeróbica moderada;

ou

  • 75 a 150 minutos de atividade vigorosa.

Também é recomendável incluir treinamento de força pelo menos duas vezes por semana. Mais importante do que escolher o “melhor exercício” é encontrar uma atividade que possa ser mantida por muitos anos.

 

O cigarro continua sendo um dos maiores inimigos do coração

O tabagismo acelera praticamente todas as etapas da aterosclerose. Favorece:

  • inflamação;
  • estresse oxidativo;
  • lesão do endotélio;
  • trombose;
  • instabilidade das placas.

Parar de fumar reduz progressivamente o risco cardiovascular. Nunca é tarde para abandonar o cigarro.

 

E o álcool?

Durante muitos anos acreditou-se que pequenas quantidades de vinho poderiam proteger o coração. Hoje essa interpretação mudou completamente. Não há dose segura para o álcool, é conclusão atual.

Embora alguns estudos observacionais tenham sugerido, há décadas, algum possível benefício, pesquisas mais recentes indicam que grande parte desse aparente efeito protetor pode ser explicada por fatores de confusão, como estilo de vida, condição socioeconômica e padrão alimentar. Por exemplo, nos estudos observacionais que envolveram a dieta mediterrânea.

Assim, não existe recomendação médica para iniciar o consumo de bebidas alcoólicas visando proteção cardiovascular..

 

O peso corporal importa — mas a composição corporal importa ainda mais

Nem todo excesso de peso representa o mesmo risco. O acúmulo de gordura visceral — aquela localizada profundamente no abdome — está fortemente associado à inflamação crônica, resistência à insulina, hipertensão e dislipidemia.

Por outro lado, preservar a massa muscular tornou-se uma prioridade, especialmente após os 50 anos.

Perder peso à custa de músculo pode trazer consequências importantes para a saúde e para a longevidade. O objetivo não deve ser apenas emagrecer. Deve ser melhorar a composição corporal.

 

Microbiota intestinal: uma nova fronteira da Cardiologia

Nos últimos anos surgiu um protagonista inesperado. Os trilhões de micro-organismos que habitam nosso intestino parecem participar de diversos mecanismos relacionados ao risco cardiovascular.

Uma microbiota saudável favorece a produção de ácidos graxos de cadeia curta, ajuda na integridade da barreira intestinal e modula respostas inflamatórias.

Por outro lado, determinados padrões alimentares podem favorecer a produção de metabólitos potencialmente prejudiciais, como o TMAO (óxido de trimetilamina), associado em diversos estudos a maior risco cardiovascular, embora ainda existam aspectos em investigação (Tang et al., 2013).

Esse é um campo em rápida evolução. Ainda não tratamos pacientes com base exclusivamente na microbiota. Mas ela provavelmente fará parte da Cardiologia Preventiva do futuro.

 

Estatinas: uma das maiores conquistas da Medicina

Poucos medicamentos salvaram tantas vidas quanto as estatinas. Desde a introdução da lovastatina, no final da década de 1980, dezenas de grandes estudos clínicos demonstraram redução consistente de:

  • infarto;
  • AVC;
  • necessidade de angioplastia;
  • cirurgia de revascularização;
  • mortalidade cardiovascular.

As estatinas reduzem a produção hepática de colesterol por meio da inibição da enzima HMG-CoA redutase, aumentando a remoção de LDL da circulação.

Em média, cada redução de aproximadamente 39 mg/dL (1 mmol/L) no LDL-colesterol está associada a uma redução próxima de 20% a 25% nos eventos cardiovasculares maiores, segundo grandes metanálises da Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT Collaboration, 2010).

 

Estatinas: nem todas são iguais

Embora pertençam à mesma classe, diferem em potência.

 

Menor potência

  • pravastatina;
  • fluvastatina.

 

Potência intermediária

  • sinvastatina;
  • pitavastatina.

 

Maior potência

  • atorvastatina;
  • rosuvastatina.

 

Essa classificação ajuda o médico a escolher a intensidade do tratamento conforme o risco cardiovascular e a meta de LDL.

 

O medo das estatinas: realidade ou mito?

Poucos medicamentos geram tanta desconfiança quanto as estatinas. Na internet circulam relatos alarmantes sobre dores musculares, problemas de memória, lesão hepática e inúmeros outros efeitos adversos.

A ciência mostra um cenário mais equilibrado. Como qualquer medicamento, estatinas podem provocar efeitos adversos. Entretanto, eles são muito menos frequentes do que geralmente se imagina.

Além disso, estudos duplo-cegos demonstraram um fenômeno muito interessante. Quando pacientes não sabem se estão tomando estatina ou placebo, grande parte das dores musculares ocorre com frequência semelhante nos dois grupos.

Esse fenômeno recebeu o nome de efeito nocebo. Assim como o efeito placebo produz benefícios pela expectativa positiva, o efeito nocebo pode produzir sintomas desencadeados pela expectativa negativa (Wood et al., 2020). Isso não significa que todos os sintomas sejam imaginários.

Significa apenas que muitos pacientes conseguem utilizar outra estatina, em dose diferente ou em esquema alternativo após adequada reavaliação médica.

 

É mais perigoso tomar ou deixar de tomar?

Essa talvez seja uma das perguntas mais importantes da prevenção cardiovascular. Em um indivíduo jovem, saudável e de baixo risco, muitas vezes nenhuma estatina será necessária.

Entretanto, para um paciente que já sofreu infarto, possui diabetes associado a alto risco, hipercolesterolemia familiar ou doença aterosclerótica estabelecida, deixar de tratar o LDL pode representar um risco muito maior do que utilizar uma estatina corretamente indicada. Toda decisão médica envolve avaliar riscos e benefícios.

Nesse contexto, inúmeros estudos demonstram que, para pacientes com indicação adequada, os benefícios superam amplamente os riscos.

 

Quando a estatina não basta

Mesmo utilizando estatinas de alta potência, alguns pacientes não atingem a meta de LDL. Nesses casos podem ser associados outros medicamentos.

 

Ezetimiba

Reduz a absorção intestinal de colesterol. É geralmente a primeira medicação associada às estatinas. Apresenta excelente perfil de segurança.

 

Ácido bempedoico

Atua antes da HMG-CoA redutase, em uma enzima chamada ATP-citrato liase. Como é ativado principalmente no fígado, tende a produzir menos sintomas musculares. Representa excelente opção para pacientes intolerantes às estatinas ou que necessitam redução adicional do LDL.

O estudo CLEAR Outcomes demonstrou redução significativa de eventos cardiovasculares em pacientes com intolerância às estatinas (Nissen et al., 2023).

 

Inibidores de PCSK9

Medicamentos como evolocumabe e alirocumabe promovem reduções muito expressivas do LDL, frequentemente superiores a 50%. São particularmente úteis em:

  • hipercolesterolemia familiar;
  • prevenção secundária;
  • pacientes que permanecem acima da meta apesar do tratamento convencional.

 

Inclisirana

É uma terapia baseada em RNA de interferência. Sua principal vantagem é a comodidade. Após a fase inicial, costuma ser administrada apenas duas vezes por ano. Representa um dos avanços mais interessantes da Medicina de Precisão aplicada às dislipidemias.

 

A prevenção personalizada

Cada vez mais o tratamento deixa de seguir uma fórmula única. Hoje o médico considera simultaneamente:

  • risco cardiovascular global;
  • idade;
  • expectativa de vida;
  • presença de diabetes;
  • função renal;
  • histórico familiar;
  • Lp(a);
  • tolerância às medicações;
  • preferências do paciente.

Essa abordagem individualizada melhora a adesão e aumenta as chances de sucesso a longo prazo.

 

Resumo prático

A redução do risco cardiovascular começa pelo estilo de vida: alimentação saudável, atividade física regular, abandono do tabagismo, sono adequado, controle do peso e manejo do estresse continuam sendo pilares fundamentais.

Quando essas medidas não são suficientes — ou quando o risco cardiovascular já é elevado — os medicamentos tornam-se aliados importantes. Entre eles, as estatinas permanecem como o tratamento de primeira linha devido à robustez das evidências científicas.

Para pacientes que não atingem as metas ou apresentam intolerância, hoje existem alternativas eficazes, como ezetimiba, ácido bempedoico, inibidores de PCSK9 e inclisirana.

Mais do que escolher um medicamento, o objetivo é reduzir o risco de infarto, AVC e morte cardiovascular, preservando qualidade e expectativa de vida.

 

Referências

BAIGENT, C. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. The Lancet. 2005.

CTT (Cholesterol Treatment Trialists’) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. The Lancet. 2010.

ESTRUCH, R. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. New England Journal of Medicine. Reanálise publicada em 2018.

LUDWIG, D. S. et al. Nutrition science at a crossroads: modern evidence for dietary patterns and cardiometabolic health. Nature Medicine. 2024.

NISSEN, S. E. et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine. 2023.

TANG, W. H. W. et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. New England Journal of Medicine. 2013.

WOOD, F. A. et al. Effects of statin therapy, placebo, and no treatment on muscle symptoms: the SAMSON trial. New England Journal of Medicine. 2020.

Publicado em

Qual é o seu risco de sofrer um infarto ou um derrame? – O colesterol é realmente o vilão? – Parte 2

 

Na primeira parte vimos que o risco cardiovascular não depende apenas do colesterol. Idade, pressão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade, história familiar e diversos outros fatores contribuem para determinar a probabilidade de um infarto ou derrame. Mas isso não diminui a importância do colesterol. Pelo contrário. Hoje existe um dos consensos científicos mais sólidos da Cardiologia moderna: O colesterol LDL participa diretamente da formação das placas de aterosclerose.

Isso não significa que ele seja o único responsável. Também não significa que todas as pessoas devam apresentar níveis extremamente baixos. Significa apenas que existe uma relação causal muito bem estabelecida entre LDL elevado e maior risco cardiovascular (Ference et al., 2017).

 

O colesterol não é um inimigo

Muitas pessoas acreditam que colesterol é uma substância prejudicial. Na realidade ocorre exatamente o oposto. Sem colesterol não haveria vida. O colesterol participa da formação:

  • das membranas celulares;
  • da bainha de mielina que envolve os nervos;
  • dos hormônios sexuais;
  • do cortisol;
  • da vitamina D;
  • dos ácidos biliares.

O problema não é produzir colesterol. O problema é quando determinadas partículas permanecem circulando em excesso durante muitos anos.

 

LDL: o verdadeiro protagonista da aterosclerose

O LDL significa Lipoproteína de Baixa Densidade (Low Density Lipoprotein). Na prática, trata-se do principal veículo de transporte de colesterol do fígado para os tecidos.

Quando sua concentração permanece elevada por muitos anos, parte dessas partículas consegue penetrar na parede das artérias. Ali inicia-se um processo inflamatório lento e progressivo.

Macrófagos passam a acumular colesterol. Formam-se as chamadas células espumosas. Com o passar dos anos surgem as placas de aterosclerose. Essas placas podem permanecer silenciosas durante décadas.

Quando uma delas rompe, forma-se um trombo que pode interromper completamente o fluxo sanguíneo. Dependendo do local, ocorre:

  • infarto do miocárdio;
  • AVC isquêmico;
  • obstrução das artérias das pernas;
  • outras manifestações da doença aterosclerótica.

É por isso que muitos especialistas costumam dizer: “O infarto começa vinte ou trinta anos antes da dor no peito.”

 

Quanto menor o LDL, melhor?

Durante muitos anos discutiu-se se existiria um limite abaixo do qual reduzir o LDL deixaria de trazer benefícios.

Hoje sabemos que, para pessoas de alto risco cardiovascular, níveis progressivamente menores de LDL continuam associados à redução de eventos cardiovasculares, sem evidências consistentes de prejuízo decorrente de valores muito baixos alcançados com tratamento adequado (CTT Collaboration, 2010; Mach et al., 2020).

Entretanto, isso não significa que todas as pessoas devam buscar o menor LDL possível. A meta depende do risco cardiovascular individual. Esse é um conceito fundamental. A Medicina moderna não trata apenas números. Ela trata pessoas.

 

As metas atuais de LDL

As diretrizes mais recentes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomendam individualizar as metas conforme o risco cardiovascular. De forma simplificada:

 

Categoria de risco

  

Meta aproximada de LDL
Baixo risco <116 mg/dL
Risco moderado <100 mg/dL
Alto risco <70 mg/dL
Muito alto risco <55 mg/dL
Alguns pacientes de risco extremamente elevado e eventos recorrentes <40 mg/dL pode ser considerado em situações selecionadas

 

Essas metas podem sofrer pequenos ajustes conforme a diretriz utilizada e as características clínicas do paciente.

O princípio, entretanto, permanece o mesmo: Quanto maior o risco cardiovascular, mais rigoroso costuma ser o controle do LDL.

 

HDL: o famoso “colesterol bom”

Durante décadas o HDL foi chamado de “colesterol bom”. Existe um fundo de verdade nessa afirmação. O HDL participa do chamado transporte reverso de colesterol, removendo parte do colesterol da parede arterial e levando-o de volta ao fígado.

Pessoas com HDL naturalmente mais elevado costumam apresentar menor incidência de doença cardiovascular em estudos observacionais. Entretanto, surgiu uma surpresa.

Diversos medicamentos conseguiram aumentar bastante o HDL. Mesmo assim, não reduziram infartos nem mortalidade. Isso mostrou que: Mais importante do que a quantidade de HDL parece ser sua qualidade e funcionalidade.

Hoje o HDL continua sendo um marcador útil de risco. Mas deixou de ser um alvo terapêutico isolado.

 

Triglicerídeos – para que servem e o que revelam?

Os triglicerídeos representam outra forma de transporte de gordura. Valores elevados frequentemente refletem:

  • excesso de peso;
  • resistência à insulina;
  • diabetes;
  • abuso de álcool;
  • excesso de carboidratos refinados;
  • sedentarismo.

Além disso, partículas ricas em triglicerídeos também parecem contribuir para o desenvolvimento da aterosclerose. Na prática clínica, triglicerídeos elevados costumam sinalizar que o metabolismo merece atenção mais ampla.

Convém destacar que pessoas magras também podem apresentar triglicerídeos elevados.

 

Não-HDL e ApoB: os novos protagonistas

Durante muitos anos praticamente toda a atenção foi dirigida ao LDL. Hoje cresce o interesse por dois marcadores adicionais.

Colesterol não-HDL – É obtido simplesmente subtraindo o HDL do colesterol total. Representa todas as partículas potencialmente aterogênicas. Sua interpretação é especialmente útil quando os triglicerídeos estão elevados.

 

 

ApoB – Cada partícula aterogênica contém aproximadamente uma molécula de Apolipoproteína B (ApoB). Por isso muitos pesquisadores acreditam que a ApoB representa uma estimativa ainda mais precisa da quantidade de partículas capazes de penetrar na parede arterial.

Nos últimos anos esse marcador ganhou destaque crescente em diretrizes internacionais, especialmente para pacientes com síndrome metabólica, diabetes ou hipertrigliceridemia. Provavelmente veremos sua utilização tornar-se cada vez mais frequente.

 

Lipoproteína(a) ou Lp(a): um fator de risco que nasce conosco

Entre todas as novidades da Cardiologia Preventiva, poucas despertaram tanto interesse quanto a lipoproteína(a), conhecida como Lp(a). Ela se parece com uma partícula de LDL.

Entretanto, possui uma proteína adicional chamada apolipoproteína(a). Na maioria das pessoas seu nível é determinado principalmente pela genética. Dieta e exercício físico exercem pouca influência sobre ela. Valores elevados estão associados a maior risco de:

  • infarto;
  • AVC;
  • estenose da válvula aórtica.

Atualmente recomenda-se que, pelo menos uma vez na vida, especialmente em indivíduos com história familiar de doença cardiovascular precoce, seja considerada a dosagem da Lp(a).

Novos medicamentos especificamente direcionados à redução da Lp(a) encontram-se em fase avançada de pesquisa clínica e representam uma das áreas mais promissoras da Cardiologia.

 

O colesterol é apenas uma parte da história

É perfeitamente possível encontrar pessoas com colesterol relativamente elevado e baixo risco cardiovascular. Também encontramos indivíduos com colesterol apenas discretamente aumentado, mas risco muito elevado. Isso acontece porque a aterosclerose resulta da interação de inúmeros fatores. Entre eles:

  • genética;
  • inflamação;
  • hipertensão;
  • diabetes;
  • tabagismo;
  • obesidade visceral;
  • sedentarismo;
  • qualidade da alimentação;
  • microbiota intestinal;
  • função renal;
  • idade.

Essa visão integrada representa uma das maiores mudanças da Cardiologia moderna.

 

Resumo prático

O colesterol continua sendo um dos principais fatores envolvidos na aterosclerose, mas não deve ser interpretado isoladamente.

O LDL permanece como o principal alvo do tratamento preventivo, especialmente em pessoas de maior risco cardiovascular.

O HDL continua sendo um importante marcador, embora seu aumento isolado não garanta proteção.

Triglicerídeos, colesterol não-HDL, ApoB e lipoproteína(a) ampliam nossa capacidade de compreender o risco individual e, cada vez mais, ajudam a personalizar a prevenção.

Na próxima parte veremos como reduzir efetivamente esse risco por meio da alimentação, atividade física, controle do peso, abandono do tabagismo e dos medicamentos atualmente disponíveis — das estatinas aos inibidores de PCSK9, passando pela ezetimiba, pelo ácido bempedoico e pelas novas terapias que estão transformando a prevenção cardiovascular.

 

Referências

CTT (Cholesterol Treatment Trialists’) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. The Lancet. 2010.

FERENCE, B. A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal. 2017.

MACH, F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020.

GRUNDY, S. M. et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019.

NORDESTGAARD, B. G. et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. European Heart Journal. 2010.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Versão mais recente disponível.

Publicado em

Qual é o seu risco de sofrer um infarto ou um derrame? – A melhor maneira de tratar um infarto é impedir que ele aconteça – Parte 1

 

 

Impedir que o infarto ou derrame aconteçam. Essa frase resume uma das maiores transformações da Medicina moderna. Durante grande parte da história, médicos tratavam as consequências das doenças cardiovasculares: infartos, derrames (acidentes vasculares cerebrais – AVC), insuficiência cardíaca e morte súbita. Hoje, entretanto, sabemos que esses eventos costumam ser apenas o capítulo final de uma doença silenciosa que pode evoluir por décadas antes de provocar qualquer sintoma.

A boa notícia é que, graças ao conhecimento acumulado ao longo de mais de 70 anos de pesquisa, tornou-se possível estimar com razoável precisão a probabilidade de uma pessoa sofrer um evento cardiovascular nos próximos anos. Essa estimativa permite identificar precocemente quem se beneficiará apenas de mudanças no estilo de vida e quem deverá receber tratamento medicamentoso para reduzir seu risco.

Mas como chegamos até esse ponto? A resposta começa em uma pequena cidade norte-americana chamada Framingham.

 

O estudo que mudou a Cardiologia

Em 1948, poucos anos após a Segunda Guerra Mundial, o governo dos Estados Unidos iniciou um projeto ambicioso para compreender por que tantas pessoas morriam de doenças cardiovasculares.

Nascia o Framingham Heart Study, um dos estudos mais importantes da história da Medicina (Dawber et al., 1951).

Mais de cinco mil moradores da cidade de Framingham, no estado de Massachusetts, foram acompanhados durante décadas. O objetivo era simples: descobrir quais características eram mais frequentes entre aqueles que desenvolviam infarto, AVC ou outras doenças cardiovasculares.

Os pesquisadores ainda não sabiam, mas estavam prestes a criar um conceito que hoje parece óbvio: os fatores de risco cardiovasculares.

Foi graças ao Estudo de Framingham que se consolidou o conhecimento de que hipertensão arterial, colesterol elevado, tabagismo, diabetes e idade aumentam significativamente a probabilidade de eventos cardiovasculares.

Atualmente, filhos, netos e até bisnetos dos primeiros participantes continuam sendo acompanhados, tornando esse um dos estudos observacionais mais longos já realizados. Poucas pesquisas exerceram impacto semelhante sobre a prática médica.

 

Nasce o conceito de “fator de risco”

Antes de Framingham, muitos médicos acreditavam que infartos aconteciam quase como um acidente inevitável. O estudo demonstrou exatamente o contrário.

Determinadas características aumentavam sistematicamente a probabilidade de desenvolver doença cardiovascular.

Essas características passaram a ser chamadas de fatores de risco. Entre elas destacavam-se:

  • idade;
  • sexo;
  • pressão arterial elevada;
  • colesterol LDL aumentado;
  • HDL reduzido;
  • diabetes mellitus;
  • tabagismo.

Hoje esses fatores parecem conhecidos por todos. Na década de 1950, porém, representaram uma verdadeira revolução científica.

 

Da observação à previsão

Nas décadas seguintes surgiu uma pergunta natural. Se conhecemos os fatores de risco, seria possível calcular a probabilidade de uma pessoa sofrer um infarto?

Foi exatamente dessa ideia que nasceu o Framingham Risk Score, publicado no final da década de 1990 (Wilson et al., 1998).

Pela primeira vez os médicos passaram a dispor de uma ferramenta capaz de combinar idade, colesterol, pressão arterial, diabetes e tabagismo em uma única estimativa de risco cardiovascular. Na prática, deixava-se de olhar apenas um exame isolado.

Passava-se a avaliar o conjunto. Essa mudança permanece sendo um dos pilares da Cardiologia Preventiva.

 

O risco não depende apenas do colesterol

Imagine duas pessoas com exatamente o mesmo colesterol LDL:

Paciente A

  • 38 anos;
  • não fuma;
  • pressão arterial normal;
  • pratica atividade física;
  • não tem diabetes.

 

Paciente B

  • 72 anos;
  • diabético;
  • hipertenso;
  • fumante;
  • história familiar de infarto precoce.

 

O colesterol é exatamente igual. O risco cardiovascular, entretanto, é completamente diferente. Esse exemplo mostra um dos conceitos mais importantes da Medicina Preventiva: Nenhum fator de risco deve ser interpretado isoladamente.

É justamente por isso que as calculadoras modernas combinam diversas variáveis simultaneamente.

 

Como funcionam as calculadoras atuais?

Embora existam diferentes modelos, praticamente todas seguem a mesma lógica. Elas utilizam informações clínicas do paciente para estimar a probabilidade de ocorrer um evento cardiovascular em determinado período, geralmente nos próximos 10 anos.

Entre as variáveis mais utilizadas encontram-se:

  • idade;
  • sexo;
  • pressão arterial sistólica;
  • colesterol total;
  • colesterol LDL;
  • colesterol HDL (em alguns modelos);
  • tabagismo;
  • diabetes;
  • uso de medicamentos anti-hipertensivos;
  • função renal (alguns modelos);
  • histórico de doença cardiovascular;
  • outros fatores específicos conforme a calculadora.

O resultado costuma ser expresso em percentual. Por exemplo: “Risco estimado de 12% de sofrer infarto ou AVC nos próximos 10 anos.” Esse número orienta a intensidade das medidas preventivas. Quanto maior o risco, maior costuma ser o benefício esperado do tratamento.

 

As calculadoras evoluíram

Embora o Framingham Risk Score tenha sido revolucionário, ele apresentava limitações.

Foi desenvolvido em uma população predominantemente branca dos Estados Unidos, em uma época em que os tratamentos disponíveis eram bastante diferentes dos atuais. Nas últimas décadas surgiram modelos mais refinados. Entre os principais destacam-se:

 

  • Pooled Cohort Equations, recomendadas pela ACC/AHA para estimar o risco de doença aterosclerótica nos Estados Unidos (Arnett et al., 2019).

 

  • SCORE2, desenvolvido pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), que considera diferenças entre países e níveis de risco cardiovascular populacional (SCORE2 Working Group, 2021).

 

  • SCORE2-Older Persons, específico para indivíduos acima de 70 anos (SCORE2-OP Working Group, 2021).

 

  • PREVENT™ Equations, publicadas pela American Heart Association em 2023, incorporando variáveis adicionais, como função renal e parâmetros metabólicos, buscando estimar o risco cardiovascular de maneira ainda mais abrangente (Khan et al., 2024).

 

Esses modelos refletem uma mudança importante: o risco cardiovascular deixou de ser visto apenas como consequência do colesterol elevado e passou a ser entendido como resultado da interação entre diversos fatores clínicos e metabólicos.

 

Posso calcular meu risco pela internet?

Sim. Existem calculadoras gratuitas, desenvolvidas por sociedades científicas, que permitem uma estimativa inicial do risco cardiovascular.

Essas ferramentas são úteis para orientar discussões entre médico e paciente, mas não substituem uma avaliação médica individualizada, pois existem fatores importantes que podem modificar significativamente o risco e nem sempre são contemplados pelos algoritmos.

Entre as mais utilizadas destacam-se:

  • SCORE2, da Sociedade Europeia de Cardiologia;
  • ASCVD Risk Estimator Plus, do American College of Cardiology;
  • PREVENT™ Calculator, da American Heart Association.

 

 

 O que as calculadoras ainda não conseguem enxergar?

Apesar de extremamente úteis, nenhuma calculadora consegue resumir toda a complexidade do organismo humano. A maioria ainda não incorpora fatores como:

  • lipoproteína(a) [Lp(a)];
  • escore de cálcio coronariano;
  • risco poligênico;
  • qualidade da alimentação;
  • composição corporal;
  • microbiota intestinal;
  • inflamação crônica de baixo grau;
  • qualidade do sono;
  • nível de atividade física.

É justamente por isso que o julgamento clínico continua sendo insubstituível. A calculadora auxilia a decisão. Ela não decide pelo médico.

 

Resumo prático

O maior avanço da Cardiologia nas últimas décadas talvez não tenha sido apenas o desenvolvimento de novos medicamentos, mas a capacidade de identificar pessoas de alto risco antes que ocorra o primeiro infarto ou derrame.

Hoje sabemos que o risco cardiovascular resulta da combinação de diversos fatores, e não apenas do colesterol.

As modernas calculadoras de risco representam uma ferramenta valiosa para orientar medidas preventivas e individualizar o tratamento, sempre em conjunto com a avaliação médica.

Na próxima parte compreenderemos como interpretar corretamente colesterol LDL, HDL, triglicerídeos, ApoB e lipoproteína(a), por que o HDL deixou de ser considerado o “colesterol bom” em muitas situações e quais são as metas atuais de LDL de acordo com o risco cardiovascular de cada pessoa.

 

Referências

ARNETT, D. K. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation, v. 140, n. 11, p. e596–e646, 2019.

DAWBER, T. R.; MEADORS, G. F.; MOORE, F. E. Epidemiological approaches to heart disease: the Framingham Study. American Journal of Public Health, v. 41, p. 279–286, 1951.

KHAN, S. S. et al. Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events With the PREVENT Equations. Circulation, v. 149, 2024.

SCORE2 Working Group; ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal, v. 42, p. 2439–2454, 2021.

SCORE2-OP Working Group; ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms for older persons in Europe. European Heart Journal, v. 42, p. 2455–2467, 2021.

WILSON, P. W. F. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation, v. 97, p. 1837–1847, 1998.

Publicado em

Existe um LDL (Colesterol “Mau”) Mais Perigoso? – O que realmente reduz o risco cardiovascular? – Parte 2

 

Conhecer o inimigo é básico numa batalha. Mas saber como combatê-lo é ainda mais crítico.

 O colesterol que você come… e o colesterol que seu fígado produz

Uma das maiores surpresas para quem começa a estudar colesterol é descobrir que a maior parte dele não vem da alimentação.

Embora os alimentos de origem animal contenham colesterol, estima-se que, em condições habituais, cerca de 70% a 80% do colesterol circulante seja produzido pelo próprio organismo, principalmente pelo fígado, enquanto aproximadamente 20% a 30% provêm da dieta. Além disso, existe um sofisticado mecanismo de compensação: quando ingerimos mais colesterol, o fígado tende a reduzir sua produção; quando ingerimos menos, tende a produzi-lo em maior quantidade (Goldstein; Brown, 2015).

Isso explica por que duas pessoas com a mesma alimentação podem apresentar níveis muito diferentes de colesterol. A genética, a resistência à insulina, o peso corporal, a atividade física, o funcionamento do fígado e diversos hormônios influenciam esse equilíbrio.

Em outras palavras: comer colesterol não significa, necessariamente, ter colesterol alto.

 

Resumo Prático

✔ O colesterol da dieta importa.

✔ Mas ele explica apenas parte da história.

✔ O principal “fabricante” de colesterol é o próprio fígado.

 

A dieta ainda faz diferença?

Faz, e muita. Mas talvez não exatamente da forma como imaginávamos há algumas décadas.

Hoje sabemos que o excesso de gorduras saturadas, encontrado em grandes quantidades em carnes gordurosas, embutidos, manteiga, alguns queijos e produtos ultraprocessados, pode reduzir a atividade dos receptores hepáticos de LDL, dificultando sua remoção da circulação (Grundy et al., 2019). Por outro lado, uma alimentação rica em:

  • verduras;
  • frutas;
  • legumes;
  • leguminosas;
  • grãos integrais;
  • azeite de oliva;
  • castanhas;
  • peixes;
  • fibras solúveis (como aveia, cevada e psyllium),

favorece um perfil lipídico mais saudável e reduz o risco cardiovascular (Estruch et al., 2018).

Outro aspecto frequentemente negligenciado é que o excesso de calorias e de açúcares refinados pode aumentar a produção hepática de VLDL, elevando os triglicerídeos e favorecendo justamente o aparecimento do LDL pequeno e denso, considerado mais aterogênico.

 

Resumo Prático

A pergunta não deveria ser apenas:

“Quanto colesterol existe na minha alimentação?”

Mas também:

“Minha alimentação favorece ou dificulta o metabolismo saudável das lipoproteínas?”

 

Onde entra a microbiota intestinal?

Nos últimos anos, outro personagem passou a fazer parte dessa história: a microbiota intestinal.

Trilhões de bactérias vivem normalmente em nosso intestino e participam do metabolismo de fibras alimentares, ácidos biliares e diversos nutrientes.

Alguns metabólitos produzidos por essas bactérias parecem influenciar a inflamação, a sensibilidade à insulina e até o metabolismo do colesterol.

Um dos compostos mais estudados é o TMAO (óxido de trimetilamina), produzido a partir da interação entre determinados alimentos e a microbiota intestinal. Níveis elevados de TMAO foram associados, em estudos observacionais, a maior risco cardiovascular (Tang; Hazen, 2017).

Por outro lado, dietas ricas em fibras favorecem a produção de ácidos graxos de cadeia curta, que parecem exercer efeitos benéficos sobre o metabolismo hepático e a inflamação.

É importante fazer uma ressalva.

Apesar dessas descobertas serem extremamente promissoras, ainda não existem evidências suficientes para recomendar probióticos ou suplementos específicos como tratamento estabelecido para reduzir o LDL ou substituir as terapias convencionais.

A microbiota é uma peça importante do quebra-cabeça, mas está longe de ser a única.

 

Quando apenas mudar o estilo de vida não basta

Muitos pacientes perguntam: “Doutor, posso controlar meu colesterol apenas com dieta e exercícios?” A resposta é: Depende.

Quando o colesterol está discretamente elevado e o risco cardiovascular é baixo, mudanças no estilo de vida podem produzir resultados excelentes.

Mas existem situações em que isso não é suficiente. Pacientes com:

  • doença cardiovascular estabelecida;
  • diabetes de alto risco;
  • hipercolesterolemia familiar;
  • níveis muito elevados de LDL;
  • risco cardiovascular elevado,

frequentemente necessitam de medicamentos para reduzir o risco de infarto e AVC. Não se trata de um fracasso da alimentação.

Trata-se do reconhecimento de que a genética e a produção hepática de colesterol muitas vezes superam aquilo que conseguimos modificar apenas com hábitos saudáveis.

 

Resumo Prático

Mudanças no estilo de vida continuam sendo fundamentais.

Mas nem sempre conseguem substituir a medicação.

Em muitos casos, elas atuam em conjunto.

 

Como os medicamentos ajudam?

As estatinas continuam sendo os medicamentos mais estudados da cardiologia preventiva.

Elas reduzem a produção de colesterol pelo fígado e aumentam o número de receptores de LDL, facilitando sua remoção da circulação (Mach et al., 2020).

Quando necessário, podem ser associadas a:

  • ezetimiba, que reduz a absorção intestinal de colesterol;
  • ácido bempedoico, que diminui a síntese hepática de colesterol por um mecanismo diferente das estatinas;
  • inibidores da PCSK9 (alirocumabe e evolocumabe), capazes de reduzir intensamente o LDL ao preservar os receptores hepáticos;
  • inclisirana, uma terapia baseada em RNA de interferência que reduz a produção da proteína PCSK9 e permite aplicações semestrais.

Todos esses tratamentos apresentaram redução consistente de eventos cardiovasculares em pacientes corretamente selecionados. O objetivo atual não é apenas melhorar um número no exame de sangue. É reduzir infartos, AVCs e mortes cardiovasculares.

 

O futuro: colesterol sob medida

A medicina está caminhando rapidamente para uma abordagem personalizada. Hoje já conseguimos combinar informações provenientes de:

  • colesterol LDL;
  • colesterol não HDL;
  • ApoB;
  • lipoproteína(a);
  • história familiar;
  • genética;
  • escore de cálcio coronariano;
  • fatores inflamatórios;
  • exames de imagem.

Em vez de tratar apenas um exame, passamos a compreender melhor o risco de cada indivíduo. Essa é uma das maiores transformações da cardiologia preventiva nas últimas décadas.

 

O papel da medicina do estilo de vida

Mesmo diante de medicamentos altamente eficazes, existe uma verdade que continua inalterada. Nenhum remédio substitui um estilo de vida saudável.

Atividade física regular melhora o perfil metabólico, reduz a resistência à insulina, ajuda a controlar o peso corporal e pode aumentar discretamente o HDL.

Uma alimentação baseada predominantemente em alimentos minimamente processados reduz o risco cardiovascular muito além da simples redução do colesterol.

Dormir bem, controlar o estresse, abandonar o tabagismo e manter um peso saudável também reduzem significativamente o risco de doença cardiovascular. Em outras palavras, o medicamento reduz o risco. O estilo de vida reduz o risco e melhora praticamente todos os demais aspectos da saúde.  São estratégias complementares, nunca concorrentes.

 

Resumo Final

✔ O colesterol é indispensável para a vida.

✔ Nem todo LDL apresenta o mesmo potencial aterogênico.

✔ Partículas pequenas e densas tendem a ser mais agressivas.

✔ A ApoB ajuda a estimar o número de partículas potencialmente aterogênicas.

✔ Dieta e exercício continuam sendo pilares fundamentais, mas nem sempre substituem os medicamentos.

✔ O fígado produz a maior parte do colesterol do organismo.

✔ O futuro da prevenção cardiovascular será cada vez mais personalizado, combinando biomarcadores, genética, imagem e medicina do estilo de vida.

 

Conclusão

Durante muitos anos aprendemos uma regra simples: quanto menor o LDL, melhor. Essa afirmação continua verdadeira e permanece como um dos pilares da prevenção cardiovascular.

Entretanto, a ciência refinou esse conceito. Hoje compreendemos que não basta perguntar quanto colesterol circula no sangue, mas também em quantas partículas ele está distribuído e qual é a qualidade dessas partículas.

É nesse contexto que a ApoB ganhou destaque, não como substituta do LDL, mas como uma ferramenta capaz de complementar sua interpretação em situações específicas.

Essa nova visão também reforça uma mensagem importante: o colesterol elevado raramente é consequência de um único fator. Genética, produção hepática, alimentação, atividade física, peso corporal, resistência à insulina e até a microbiota intestinal participam dessa complexa rede de interações.

Felizmente, nunca tivemos tantas ferramentas para reduzir o risco cardiovascular. Quando associamos medicina baseada em evidências, mudanças consistentes no estilo de vida e, quando necessário, tratamento medicamentoso, conseguimos prevenir grande parte dos infartos e acidentes vasculares cerebrais. Mais do que combater um número no exame de sangue, o verdadeiro objetivo é preservar a saúde das artérias ao longo de toda a vida.

 

Referências

BERNEIS, K. K.; KRAUSS, R. M. Metabolic origins and clinical significance of LDL heterogeneity. Journal of Lipid Research, v. 43, n. 9, p. 1363–1379, 2002.

ESTRUCH, R. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. New England Journal of Medicine, v. 378, n. 25, p. e34, 2018.

FERENCE, B. A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. European Heart Journal, v. 38, n. 32, p. 2459–2472, 2017.

GOLDSTEIN, J. L.; BROWN, M. S. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins. Cell, v. 161, n. 1, p. 161–172, 2015.

GRUNDY, S. M. et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation, v. 139, n. 25, p. e1082–e1143, 2019.

KRAUSS, R. M. Lipids and lipoproteins in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, v. 27, n. 6, p. 1496–1504, 2004.

LIBBY, P. The changing landscape of atherosclerosis. Nature, v. 592, p. 524–533, 2021.

MACH, F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, v. 41, n. 1, p. 111–188, 2020.

SNIDERMAN, A. D. et al. Apolipoprotein B particles and cardiovascular disease: a narrative review. JAMA Cardiology, v. 4, n. 12, p. 1287–1295, 2019.

TANG, W. H. W.; HAZEN, S. L. The contributory role of gut microbiota in cardiovascular disease. Journal of Clinical Investigation, v. 124, n. 10, p. 4204–4211, 2014.

 

 

Publicado em

Diabetes Tipo 2 – Quando chega a hora da insulina? Mitos, medos e a nova era no tratamento do diabetes – Parte 4

 

 

Muitas pessoas recebem a notícia de que precisarão usar insulina como se fosse uma derrota. Algumas acreditam que “o diabetes piorou”. Outras sentem culpa, medo das agulhas ou pensam que a doença entrou em uma fase irreversível. Na realidade, a insulina continua sendo um dos medicamentos mais eficazes da Medicina e, em muitos casos, representa a melhor forma de proteger a saúde e evitar complicações (ADA, 2025).

 

A insulina não é um castigo

Provavelmente nenhum medicamento seja cercado por tantos mitos quanto a insulina.

É comum ouvir frases como:

  • “Se começar a insulina, nunca mais vou parar.”
  • “Meu diabetes piorou.”
  • “Agora a situação ficou grave.”
  • “Insulina causa cegueira.”
  • “Depois da insulina aparecem as complicações.”

Na verdade, ocorre exatamente o contrário. As complicações decorrem do diabetes mal controlado durante muitos anos, e não da insulina. Quando indicada no momento adequado, ela ajuda a prevenir lesões nos olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos (ADA, 2025).

 

Resumo Prático

Mitos sobre a insulina

❌ Causa cegueira.

❌ “Vicia” o organismo.

❌ É sinal de fracasso.

Verdades

✔ Pode salvar vidas.

✔ Reduz complicações.

✔ Em muitos casos, melhora muito a qualidade de vida.

 

Por que o diabetes costuma piorar com o tempo?

O diabetes tipo 2 é uma doença progressiva. Nos primeiros anos, o principal problema costuma ser a resistência à insulina. O pâncreas ainda consegue compensar essa dificuldade produzindo grandes quantidades do hormônio. Com o passar dos anos, entretanto, as células beta começam a perder sua capacidade funcional.

Esse processo resulta da combinação de fatores como predisposição genética, inflamação crônica, glicotoxicidade (efeito tóxico da glicose elevada), lipotoxicidade (acúmulo de gordura nas células beta) e envelhecimento (DeFronzo et al., 2015).

Chega um momento em que o organismo simplesmente já não consegue produzir insulina suficiente. Nessa fase, a insulinoterapia deixa de ser uma opção e passa a representar o tratamento mais adequado.

 

Quando a insulina deve ser iniciada?

Não existe uma resposta única. Cada paciente possui características próprias. De modo geral, a insulina é considerada quando:

  • a glicemia permanece elevada apesar do tratamento adequado;
  • a hemoglobina glicada continua acima da meta individualizada;
  • há perda importante de peso associada à deficiência de insulina;
  • surgem sintomas intensos de hiperglicemia;
  • ocorre cetoacidose ou estado hiperosmolar;
  • existe contraindicação aos medicamentos orais;
  • durante gravidez, algumas cirurgias, internações ou doenças graves.

Em muitos desses casos, a insulina pode ser utilizada apenas temporariamente. Após melhora clínica, alguns pacientes conseguem retornar ao tratamento exclusivamente com medicamentos não insulínicos.

 

Resumo Prático

Usar insulina não significa necessariamente que ela será para sempre. Alguns pacientes necessitam apenas por alguns meses. Outros precisarão dela continuamente. Cada caso deve ser avaliado individualmente.

 

Existem vários tipos de insulina

Nem toda insulina é igual. Elas diferem principalmente pela velocidade de ação e pela duração do efeito.

 

Insulinas basais

Mantêm níveis constantes ao longo do dia e da noite. Exemplos:

  • glargina;
  • degludeca;
  • detemir.

Costumam ser administradas uma vez ao dia (algumas formulações podem exigir duas aplicações).

 

Insulinas ultrarrápidas

São utilizadas principalmente antes das refeições.

Exemplos:

  • lispro;
  • asparte;
  • glulisina.

Começam a agir poucos minutos após a aplicação.

 

Insulina regular

Possui início de ação mais lento. Embora continue sendo muito utilizada em hospitais e em algumas situações específicas, vem sendo gradualmente substituída pelas insulinas ultrarrápidas em muitos pacientes.

 

Insulina NPH

Durante décadas foi a principal insulina basal utilizada. Ainda apresenta grande importância, especialmente pelo menor custo e ampla disponibilidade no sistema público de saúde.

Entretanto, produz maior variabilidade glicêmica e risco mais elevado de hipoglicemia quando comparada aos análogos basais mais modernos.

 

Insulinas pré-misturadas

Combinam insulina basal e insulina rápida na mesma aplicação. Podem facilitar o tratamento de alguns pacientes, embora ofereçam menor flexibilidade para ajustes individualizados.

 

Hipoglicemia: a complicação que merece respeito

Entre todos os efeitos adversos da insulinoterapia, a hipoglicemia continua sendo o mais importante. Ela ocorre quando a glicemia cai excessivamente.

Os sintomas incluem:

  • tremores;
  • sudorese fria;
  • palpitações;
  • fome intensa;
  • confusão mental;
  • dificuldade para falar;
  • sonolência.

Nos casos graves podem ocorrer convulsões, perda da consciência e, raramente, morte.

O tratamento imediato consiste na ingestão de carboidratos de absorção rápida quando o paciente está consciente.

 

Resumo Prático

Regra dos 15

Se possível confirmar glicemia <70 mg/dL:

✔ ingerir cerca de 15 g de carboidrato de ação rápida (por exemplo, um copo pequeno de suco comum, três sachês de açúcar dissolvidos em água ou comprimidos de glicose);

✔ aguardar aproximadamente 15 minutos;

✔ repetir a glicemia;

✔ se continuar baixa, repetir o procedimento.

Nos casos graves, em que a pessoa está inconsciente ou incapaz de engolir com segurança, não se deve oferecer alimentos ou líquidos por via oral. É necessária assistência médica imediata e, quando disponível, administração de glucagon por pessoa treinada.

 

Monitorização contínua da glicose: uma pequena revolução

Durante muitos anos, o controle do diabetes dependia exclusivamente da glicemia medida na ponta do dedo.

Hoje, milhares de pacientes utilizam sensores que permanecem aderidos à pele durante vários dias.

Esses dispositivos realizam centenas de medições diariamente.

O paciente consegue visualizar:

  • tendências de subida;
  • tendências de queda;
  • comportamento após refeições;
  • resposta ao exercício físico;
  • glicemia durante o sono.

Isso transformou profundamente o acompanhamento do diabetes.

 

O que é “Tempo no Alvo”?

Tradicionalmente, a hemoglobina glicada era o principal indicador do controle glicêmico.

Embora continue extremamente importante, surgiu outro conceito muito útil: o Tempo no Alvo (Time in Range – TIR).

Ele representa a porcentagem do dia em que a glicemia permanece dentro da faixa considerada adequada (geralmente entre 70 e 180 mg/dL, para a maioria dos adultos com diabetes, podendo variar conforme o perfil do paciente) (Battelino et al., 2019).

Quanto maior o Tempo no Alvo, melhor tende a ser o controle metabólico e menor o risco de complicações.

 

Bombas de insulina: um pâncreas parcialmente artificial

Outra inovação importante são as bombas de infusão contínua de insulina. Em vez de múltiplas injeções diárias, o paciente utiliza um pequeno dispositivo programado para liberar insulina continuamente. Os modelos mais modernos conseguem se comunicar com sensores de glicose.

Alguns sistemas já ajustam automaticamente parte da administração de insulina com base na glicemia medida em tempo real.

São os chamados sistemas de alça híbrida fechada, frequentemente descritos como uma forma inicial de “pâncreas artificial” (Weisman et al., 2023).

Esses avanços têm reduzido episódios de hipoglicemia e melhorado significativamente a qualidade de vida de muitos pacientes, especialmente daqueles com diabetes tipo 1 e alguns casos selecionados de diabetes tipo 2.

 

O futuro da insulinoterapia

A pesquisa continua avançando rapidamente.

Entre as áreas mais promissoras destacam-se:

  • insulinas semanais, como a insulina efsitora alfa, que demonstrou eficácia e segurança em estudos clínicos e poderá simplificar o tratamento de muitos pacientes (Rosenstock et al., 2024);
  • sistemas de pâncreas artificial cada vez mais automatizados;
  • monitorização contínua mais precisa e acessível;
  • algoritmos de inteligência artificial capazes de auxiliar nos ajustes das doses;
  • terapias celulares e transplante de ilhotas pancreáticas para casos selecionados.

Tudo indica que o tratamento do diabetes será cada vez mais personalizado, automatizado e menos invasivo.

 

Resumo Geral da Parte IV

✔ A necessidade de insulina não representa fracasso.

✔ O diabetes tipo 2 costuma evoluir pela perda progressiva da função das células beta.

✔ Existem diferentes tipos de insulina para diferentes necessidades.

✔ Hipoglicemia pode ser prevenida com educação adequada.

✔ Sensores de glicose e bombas de insulina estão transformando o tratamento.

✔ O futuro aponta para terapias mais inteligentes, personalizadas e automatizadas.

 

Conclusão

Nas últimas décadas, a insulinoterapia deixou de ser apenas uma forma de repor um hormônio e passou a integrar um ecossistema tecnológico que inclui sensores, algoritmos, bombas inteligentes e monitorização em tempo real. Esses avanços aumentaram a segurança, reduziram o risco de hipoglicemia e permitiram um controle glicêmico muito mais preciso.

Apesar disso, nenhuma tecnologia substitui o conhecimento do próprio paciente. Entender a doença, reconhecer os sinais de alerta, manter acompanhamento regular e integrar a insulinoterapia a um estilo de vida saudável continuam sendo os pilares para prevenir complicações e viver com qualidade.

 

Encerramento da série

Ao longo destas quatro partes, vimos que o diabetes tipo 2 é muito mais do que uma doença da glicose. Trata-se de uma condição metabólica complexa, influenciada pela genética, pelo excesso de gordura visceral, pela perda de massa muscular, pelo sono, pela alimentação, pela atividade física e por diversos fatores ambientais.

A boa notícia é que nunca soubemos tanto sobre essa doença. Hoje dispomos de estratégias capazes de prevenir seu aparecimento, retardar sua progressão, alcançar remissão em parte dos pacientes e reduzir drasticamente o risco de complicações. Quando ciência, estilo de vida e tratamento personalizado caminham juntos, o diabetes deixa de ser uma sentença inevitável e passa a ser uma condição que, na grande maioria dos casos, pode ser tratada com muito mais eficácia e esperança do que imaginávamos há apenas alguns anos.

 

Referências

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care, Alexandria, v. 48, Suppl. 1, 2025.

BATTELINO, T. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care, Alexandria, v. 42, n. 8, p. 1593–1603, 2019.

DEFRONZO, R. A. et al. Type 2 diabetes mellitus. Nature Reviews Disease Primers, London, v. 1, 15019, 2015.

ROSENSTOCK, J. et al. Once-weekly insulin efsitora alfa versus once-daily insulin degludec in insulin-naïve adults with type 2 diabetes (QWINT-2). The New England Journal of Medicine, Boston, 2024.

WEISMAN, A. et al. Automated insulin delivery systems in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, London, v. 11, n. 8, p. 584–596, 2023.

 

 

 

 

 

 

 

Publicado em

Diabetes Tipo 2 – A revolução dos medicamentos: da metformina às “canetas” que mudaram a história do diabete – Parte 3

 

Durante grande parte do século XX, os medicamentos para diabetes tinham um único objetivo: baixar a glicemia. Hoje, a realidade é muito diferente. Alguns fármacos modernos conseguem, além de controlar o açúcar no sangue, reduzir o risco de infarto, proteger os rins, favorecer a perda de peso e até prolongar a sobrevida de determinados pacientes (ADA, 2025; Davies et al., 2022).

 

Uma história de progresso contínuo

O tratamento medicamentoso do diabetes tipo 2 evoluiu extraordinariamente nas últimas décadas.

Nas décadas de 1950 e 1960, as opções eram limitadas. O foco era simplesmente reduzir a glicemia. Com o passar dos anos, surgiram medicamentos mais eficazes e seguros, até chegarmos aos atuais análogos das incretinas, que inauguraram uma nova era na Endocrinologia.

Hoje, o médico não escolhe apenas um medicamento para “baixar a glicose”. Ele procura selecionar aquele que melhor atende às características do paciente, considerando obesidade, risco cardiovascular, doença renal, idade, risco de hipoglicemia e custo do tratamento.

 

Resumo Prático

Atualmente, a escolha do medicamento leva em consideração:

✔ controle da glicemia;

✔ proteção cardiovascular;

✔ proteção renal;

✔ controle do peso;

✔ risco de hipoglicemia;

✔ preferência e perfil clínico do paciente.

 

Metformina: a velha conhecida que continua atual

Poucos medicamentos resistiram tão bem ao tempo quanto a metformina. Introduzida na prática clínica na década de 1950, ela continua sendo considerada o tratamento inicial de escolha para muitos pacientes com diabetes tipo 2, especialmente quando não existem contraindicações (ADA, 2025).

Seu principal mecanismo consiste em reduzir a produção de glicose pelo fígado e melhorar a sensibilidade à insulina.

 

Principais vantagens

  • excelente perfil de segurança;
  • baixo custo;
  • não costuma causar hipoglicemia;
  • pode favorecer discreta perda de peso ou neutralidade ponderal;
  • extensa experiência clínica.

 

Efeitos adversos

Os mais comuns são gastrointestinais:

  • náuseas;
  • sensação de estômago cheio;
  • diarreia;
  • desconforto abdominal.

Esses sintomas costumam diminuir quando a medicação é introduzida gradualmente ou utilizada na formulação de liberação prolongada (XR).

Outra observação importante é que o uso prolongado pode reduzir a absorção de vitamina B12, motivo pelo qual sua dosagem periódica deve ser considerada, sobretudo em idosos, vegetarianos, pacientes com neuropatia periférica ou anemia (ADA, 2025; de Jager et al., 2010).

 

Sulfonilureias: ainda têm espaço?

Medicamentos como gliclazida, glimepirida e glibenclamida estimulam diretamente o pâncreas a produzir insulina. São eficazes na redução da glicemia e apresentam baixo custo. Entretanto, perderam protagonismo porque podem provocar:

  • hipoglicemia;
  • ganho de peso;
  • perda gradual de eficácia ao longo dos anos.

Apesar disso, continuam sendo úteis em situações específicas, especialmente quando há limitações econômicas ou indisponibilidade de medicamentos mais modernos.

 

 

Pioglitazona: uma opção que merece seleção cuidadosa

A pioglitazona aumenta a sensibilidade dos tecidos à ação da insulina.Pode beneficiar especialmente pacientes com resistência insulínica importante e esteatose hepática associada.Por outro lado, requer cautela devido à possibilidade de:

  • retenção de líquidos;
  • edema;
  • piora da insuficiência cardíaca;
  • ganho de peso;
  • aumento do risco de fraturas em alguns grupos de pacientes.

Por isso, sua indicação deve ser cuidadosamente individualizada.

 

Inibidores da DPP-4: discretos, porém seguros

Medicamentos como:

  • sitagliptina;
  • vildagliptina;
  • saxagliptina;
  • linagliptina.

Atuam prolongando a ação das incretinas produzidas naturalmente pelo organismo. Sua redução da hemoglobina glicada costuma ser moderada. Como vantagens:

  • praticamente não causam hipoglicemia;
  • são bem tolerados;
  • apresentam poucos efeitos adversos.

Em contrapartida, não promovem perda significativa de peso nem demonstraram benefícios cardiovasculares comparáveis aos observados com os agonistas de GLP-1 ou os inibidores de SGLT2.

 

Os inibidores de SGLT2: quando a glicose sai pela urina

Talvez nenhuma classe tenha surpreendido tanto os cardiologistas e nefrologistas quanto os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2). Entre eles destacam-se:

  • empagliflozina;
  • dapagliflozina;
  • canagliflozina;
  • ertugliflozina.

Esses medicamentos atuam nos rins, promovendo a eliminação de glicose pela urina. O mecanismo é elegante: em vez de tentar utilizar toda a glicose filtrada, o organismo passa a eliminar parte dela naturalmente.

O resultado vai muito além da redução da glicemia. Grandes estudos demonstraram redução consistente de:

  • hospitalizações por insuficiência cardíaca;
  • progressão da doença renal crônica;
  • eventos cardiovasculares em grupos selecionados (Zinman et al., 2015; McMurray et al., 2019; Heerspink et al., 2020).

Hoje, muitos pacientes utilizam essas medicações principalmente pela proteção cardíaca e renal, e não apenas pelo diabetes.

 

Resumo Prático

Os inibidores de SGLT2:

✔ reduzem a glicemia;

✔ ajudam discretamente na perda de peso;

✔ diminuem a pressão arterial;

✔ protegem os rins;

✔ reduzem internações por insuficiência cardíaca.

 

Cuidados importantes com os inibidores de SGLT2

Apesar dos benefícios, alguns cuidados são fundamentais. Podem ocorrer:

  • infecções genitais por fungos;
  • aumento da frequência urinária;
  • desidratação em indivíduos suscetíveis.

Existe ainda uma complicação rara, porém importante: a cetoacidose diabética euglicêmica, situação em que o paciente pode desenvolver acidose metabólica grave mesmo sem glicemias muito elevadas (Peters et al., 2015).

Por essa razão, esses medicamentos costumam ser suspensos temporariamente antes de cirurgias de médio e grande porte, durante jejum prolongado ou em doenças agudas graves.

 

A revolução das incretinas

Poucas descobertas modificaram tanto o tratamento do diabetes quanto a compreensão dos hormônios intestinais conhecidos como incretinas.

Após uma refeição, o intestino libera hormônios como o GLP-1, que estimulam a secreção de insulina apenas quando a glicemia está elevada.

Além disso:

  • reduzem o glucagon;
  • retardam o esvaziamento gástrico;
  • aumentam a saciedade;
  • diminuem o apetite.

Foi essa descoberta que levou ao desenvolvimento dos agonistas do receptor de GLP-1.

Entre eles destacam-se:

  • liraglutida;
  • semaglutida;
  • dulaglutida.

Esses medicamentos passaram a promover algo que antes parecia muito difícil: perda significativa de peso associada a excelente controle glicêmico.

 

Tirzepatida: dois hormônios em uma única molécula

A tirzepatida representa mais um avanço importante.

Ela atua simultaneamente sobre os receptores de GIP e GLP-1.

Os estudos SURPASS demonstraram reduções expressivas tanto da hemoglobina glicada quanto do peso corporal, frequentemente superiores às observadas com diversos agonistas isolados de GLP-1 (Del Prato et al., 2021; Frías et al., 2021).

Seu uso ainda requer acompanhamento médico criterioso devido aos efeitos gastrointestinais e às contraindicações conhecidas da classe.

 

E a retatrutida?

A retatrutida ainda não estava disponível para uso clínico rotineiro até meados de 2026, mas seus resultados em estudos de fase 2 mostraram perda de peso sem precedentes para tratamento farmacológico.

Ela atua simultaneamente sobre três receptores:

  • GLP-1;
  • GIP;
  • glucagon.

Os resultados publicados até o momento sugerem reduções de peso superiores a 20% em muitos participantes, aproximando-se dos efeitos obtidos com algumas cirurgias bariátricas (Jastreboff et al., 2023).

Se os estudos de fase 3 confirmarem esses achados e demonstrarem segurança em longo prazo, a retatrutida poderá representar mais uma mudança de paradigma no tratamento da obesidade e do diabetes tipo 2.

Entretanto, como ocorre com toda inovação, é prudente aguardar a consolidação das evidências antes de ampliar suas indicações.

 

Resumo Comparativo das Principais Classes

Classe Hipoglicemia Peso Benefício cardiovascular Benefício renal
Metformina Muito baixa ↓/↔ Possível benefício indireto Neutro
Sulfonilureias Alta ↑ Não demonstrado Neutro
Pioglitazona Baixa ↑ Situações específicas Neutro
DPP-4 Muito baixa ↔ Neutro Neutro
SGLT2 Muito baixa ↓ Sim Sim
GLP-1 Muito baixa ↓↓↓ Sim Possível benefício
Tirzepatida Muito baixa ↓↓↓↓ Evidências crescentes Evidências promissoras

 

O futuro é a medicina personalizada

As diretrizes mais recentes enfatizam que não existe mais um único tratamento para todos.

Dois pacientes com a mesma glicemia podem receber tratamentos completamente diferentes.

Hoje, a decisão leva em conta:

  • obesidade;
  • doença cardiovascular;
  • insuficiência cardíaca;
  • doença renal crônica;
  • risco de hipoglicemia;
  • idade;
  • fragilidade;
  • preferências do paciente;
  • acesso ao tratamento.

Essa individualização representa um dos maiores avanços da Endocrinologia moderna.

 

Conclusão

A evolução dos medicamentos para o diabetes tipo 2 reflete uma transformação profunda na própria medicina. Se antes o objetivo era apenas reduzir a glicemia, hoje busca-se proteger o organismo como um todo: coração, rins, cérebro, vasos sanguíneos e qualidade de vida. O tratamento deixou de ser centrado apenas em números e passou a considerar o paciente em sua totalidade.

Ao mesmo tempo, é importante lembrar que nenhum medicamento substitui hábitos saudáveis. Mesmo as terapias mais modernas alcançam seus melhores resultados quando associadas a alimentação equilibrada, atividade física regular, sono adequado e acompanhamento multiprofissional. A verdadeira revolução do diabetes não está apenas nas novas moléculas, mas na integração entre ciência, tecnologia e estilo de vida.

 

Na próxima parte…

Quando chega o momento de iniciar insulina? Isso significa que o diabetes “piorou”? Quais são os tipos de insulina, como elas são aplicadas e por que tantas pessoas ainda têm medo desse tratamento?

Na Parte IV, abordaremos a insulinização, a história natural do diabetes, o monitoramento contínuo da glicose, as bombas de infusão e as principais inovações no tratamento dos casos mais complexos.

 

Referências

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care, Alexandria, v. 48, Suppl. 1, 2025.

DAVIES, M. J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, Alexandria, v. 45, n. 11, p. 2753–2786, 2022.

DE JAGER, J. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ, London, v. 340, c2181, 2010.

DEL PRATO, S. et al. Tirzepatide versus insulin glargine in type 2 diabetes and increased cardiovascular risk (SURPASS-4). The Lancet, London, v. 398, n. 10313, p. 1811–1824, 2021.

FRÍAS, J. P. et al. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SURPASS-2). The New England Journal of Medicine, Boston, v. 385, n. 6, p. 503–515, 2021.

HEERSPINK, H. J. L. et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 383, n. 15, p. 1436–1446, 2020.

JASTREBOFF, A. M. et al. Triple-hormone-receptor agonist retatrutide for obesity — a phase 2 trial. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 389, n. 6, p. 514–526, 2023.

MCMURRAY, J. J. V. et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 381, n. 21, p. 1995–2008, 2019.

PETERS, A. L. et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care, Alexandria, v. 38, n. 9, p. 1687–1693, 2015.

ZINMAN, B. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 373, n. 22, p. 2117–2128, 2015.

 

 

 

 

 

 

Publicado em

Diabetes Tipo 2 – É possível a remissão? A revolução do estilo de vida – Parte 2

 

Durante décadas, o tratamento do diabetes tipo 2 consistia basicamente em controlar a glicemia e tentar retardar suas complicações. Hoje, a pergunta mudou: será que, em alguns pacientes, é possível interromper a progressão da doença e até alcançar sua remissão? A resposta da ciência é cautelosamente otimista.

 

Uma mudança que parecia impossível

Até poucos anos atrás, a frase “uma vez diabético, sempre diabético” era praticamente um dogma na Endocrinologia.

Acreditava-se que o diabetes tipo 2 fosse inevitavelmente progressivo: a glicemia aumentaria gradualmente, novos medicamentos seriam adicionados ao tratamento e, em algum momento, muitos pacientes precisariam de insulina.

Essa história natural continua sendo verdadeira para muitos indivíduos, especialmente quando a doença permanece sem controle adequado.

Entretanto, estudos publicados na última década mostraram que, em uma parcela significativa dos pacientes, principalmente nos primeiros anos após o diagnóstico, essa trajetória pode ser modificada (Riddle et al., 2021).

Hoje, as principais sociedades científicas reconhecem oficialmente o conceito de remissão do diabetes tipo 2.

O que significa remissão?

 

Remissão não significa cura. Segundo o consenso internacional da American Diabetes Association (ADA), da European Association for the Study of Diabetes (EASD), da Endocrine Society e de outras sociedades médicas, considera-se remissão quando a hemoglobina glicada permanece abaixo de 6,5% durante pelo menos três meses sem medicamentos para diabetes (Riddle et al., 2021).

Isso significa que o metabolismo voltou temporariamente à normalidade. Entretanto, a predisposição permanece.

Se houver novo ganho de peso, sedentarismo ou retorno de hábitos inadequados, a doença poderá reaparecer.

 

Resumo Prático

✔ Remissão não é sinônimo de cura.

✔ O diabetes pode voltar.

✔ Mesmo em remissão, o acompanhamento médico continua sendo indispensável.

 

O que acontece dentro do organismo?

Uma das teorias mais influentes para explicar a remissão foi proposta pelo endocrinologista britânico Roy Taylor.

Segundo a chamada Hipótese do Ciclo Duplo, o excesso de gordura corporal, especialmente a gordura visceral, leva inicialmente ao acúmulo de gordura no fígado.

Esse fígado torna-se resistente à insulina e passa a produzir glicose em excesso. Com o tempo, parte dessa gordura também se deposita no pâncreas, prejudicando progressivamente as células beta responsáveis pela produção de insulina.

Quando ocorre perda importante de peso, parte dessa gordura ectópica pode ser reduzida, permitindo recuperação parcial da função pancreática, sobretudo nos estágios iniciais da doença (Taylor, 2008; Taylor; Al-Mrabeh; Zhyzhneuskaya, 2021). Essa descoberta modificou profundamente nossa compreensão sobre o diabetes tipo 2.

 

O estudo que surpreendeu o mundo

Em 2018, pesquisadores britânicos publicaram um estudo que chamou enorme atenção da comunidade científica. O estudo DiRECT acompanhou pacientes com diabetes tipo 2 submetidos a um programa intensivo de perda de peso. Os resultados foram impressionantes.

Após um ano, aproximadamente 46% dos participantes haviam alcançado remissão do diabetes. Entre aqueles que perderam mais de 15 kg, essa taxa ultrapassou 80% (Lean et al., 2018). Esses resultados mostraram que, em pacientes cuidadosamente selecionados e com doença relativamente recente, a remissão deixou de ser apenas uma hipótese.

Naturalmente, isso não significa que todos os pacientes conseguirão os mesmos resultados. Quanto mais longa a duração do diabetes, menor tende a ser a reserva funcional das células beta do pâncreas.

 

Resumo Prático

Quanto mais cedo agir, maiores costumam ser as chances de remissão. Tempo é pâncreas.

 

O papel do emagrecimento

Nem sempre é necessário atingir o chamado “peso ideal”. Estudos mostram que perdas de 5% a 10% do peso corporal já promovem benefícios metabólicos importantes.

Quando a perda ultrapassa 10% a 15%, muitos pacientes apresentam melhora expressiva da resistência à insulina, redução da gordura hepática, melhora da esteatose e controle glicêmico significativamente melhor (ADA, 2025).

O objetivo, portanto, não deve ser apenas emagrecer. O objetivo é melhorar o metabolismo.

 

Circunferência abdominal: um número que merece atenção

Hoje sabemos que a fita métrica pode fornecer informações tão importantes quanto a balança.

A gordura localizada na região abdominal — especialmente a gordura visceral — produz citocinas inflamatórias e hormônios que favorecem resistência à insulina, hipertensão arterial, dislipidemia e aumento do risco cardiovascular (Eckel; Grundy; Zimmet, 2005).

Por isso, reduzir a circunferência abdominal representa uma meta terapêutica importante.

Em muitos casos, ela melhora antes mesmo de ocorrer grande redução do peso corporal.

 

A musculatura é uma aliada no controle do diabetes

Durante muito tempo o tratamento enfatizou apenas a perda de gordura. Hoje sabemos que preservar ou aumentar a massa muscular é igualmente importante.

O músculo é o principal destino da glicose após as refeições. Quanto maior a massa muscular ativa e melhor seu condicionamento, maior tende a ser a sensibilidade à insulina.

Por essa razão, diretrizes atuais recomendam combinar exercícios aeróbicos com treinamento de força (musculação ou exercícios resistidos), sempre respeitando as limitações individuais (Colberg et al., 2022).

 

Resumo Prático

Os dois melhores exercícios para quem tem diabetes são aqueles que conseguem ser mantidos por toda a vida.

Idealmente, combine:

✔ atividade aeróbica;

✔ fortalecimento muscular;

✔ redução do tempo sentado.

 

O que comer?

Talvez não exista outra pergunta tão frequente no consultório. A resposta pode decepcionar quem procura uma dieta milagrosa.

Até o momento, não existe uma única alimentação considerada ideal para todos os pacientes com diabetes.

O que existe são padrões alimentares consistentemente associados a melhores resultados.

Entre eles destacam-se:

  • dieta mediterrânea;
  • alimentação baseada em vegetais;
  • redução de alimentos ultraprocessados;
  • maior consumo de legumes, verduras, frutas, oleaginosas e grãos integrais;
  • ingestão adequada de proteínas;
  • preferência por gorduras insaturadas, como azeite de oliva e peixes.

Mais importante do que seguir uma dieta da moda é construir um padrão alimentar que possa ser mantido durante toda a vida.

 

E a microbiota intestinal?

Nas últimas décadas, a microbiota intestinal tornou-se um dos temas mais estudados da medicina. Hoje sabemos que as bactérias intestinais participam da digestão, produzem metabólitos importantes e influenciam o sistema imunológico e o metabolismo energético.

Diversos estudos mostram que indivíduos com obesidade e diabetes apresentam alterações na composição da microbiota intestinal. Entretanto, ainda não está claro se essas alterações representam causa, consequência ou ambos os fenômenos (Fan; Pedersen, 2021).

Apesar do enorme interesse científico, ainda não existem probióticos ou “tratamentos da microbiota” capazes de promover remissão do diabetes de forma consistente.

A melhor maneira conhecida de favorecer uma microbiota saudável continua sendo uma alimentação rica em fibras, frutas, verduras, legumes e alimentos minimamente processados.

 

Os fitoterápicos ajudam?

Essa é outra pergunta muito comum. Alguns fitoterápicos apresentam resultados promissores em estudos clínicos, mas nenhum substitui mudanças no estilo de vida ou medicamentos quando estes são necessários. Entre os mais estudados destacam-se:

  • Berberina: talvez o fitoterápico com melhor evidência para melhora da glicemia e da resistência à insulina. Alguns estudos mostram resultados comparáveis aos da metformina em pacientes selecionados, embora a qualidade metodológica ainda seja variável (Yin et al., 2008; Wang et al., 2021).
  • Psyllium: fibra solúvel que auxilia no controle glicêmico pós-prandial e melhora o perfil lipídico.
  • Canela (Cinnamomum spp.): meta-análises sugerem benefícios modestos sobre glicemia e hemoglobina glicada, mas os resultados são heterogêneos.
  • Feno-grego (Trigonella foenum-graecum): pode retardar a absorção de carboidratos e contribuir discretamente para o controle glicêmico.
  • Gymnema sylvestre: planta tradicional da medicina ayurvédica com resultados promissores, porém ainda insuficientes para recomendação rotineira.

Em todos esses casos, os fitoterápicos devem ser considerados adjuvantes, e não substitutos do tratamento convencional.

 

Resumo Prático

Fitoterápicos podem ajudar alguns pacientes.

Mas eles não substituem:

✔ alimentação saudável;

✔ atividade física;

✔ perda de peso;

✔ medicamentos quando indicados.

 

O que é Intensive Lifestyle Intervention (ILI)?

Uma das expressões mais importantes da medicina moderna é Intervenção Intensiva no Estilo de Vida (Intensive Lifestyle Intervention – ILI).

Em vez de oferecer apenas recomendações genéricas, os programas de ILI combinam:

  • reeducação alimentar;
  • exercício físico supervisionado;
  • melhora do sono;
  • redução do estresse;
  • acompanhamento multiprofissional;
  • educação em saúde;
  • suporte psicológico;
  • seguimento prolongado.

Essa estratégia foi responsável pelos excelentes resultados observados em estudos como o Diabetes Prevention Program (DPP) e o Look AHEAD, além de inspirar programas clínicos desenvolvidos em diversos centros especializados (Knowler et al., 2002; Look AHEAD Research Group, 2013).

Na prática clínica, o maior desafio não costuma ser perder peso por algumas semanas, mas construir hábitos que permaneçam por muitos anos.

 

Conclusão

A maior revolução recente no tratamento do diabetes tipo 2 talvez não tenha sido um novo medicamento, mas uma nova forma de compreender a doença. Hoje sabemos que o excesso de gordura visceral, a perda de massa muscular, a alimentação inadequada, o sedentarismo e outros fatores do estilo de vida participam diretamente de sua fisiopatologia. Isso significa que intervenções intensivas e sustentáveis sobre esses fatores podem modificar a história natural da doença, especialmente quando iniciadas precocemente.

Ao mesmo tempo, é importante manter expectativas realistas. Nem todos os pacientes alcançarão remissão, e isso não deve ser encarado como fracasso. Cada organismo possui características próprias, influenciadas pela genética, pelo tempo de evolução do diabetes, pela reserva funcional do pâncreas e pelas doenças associadas. O verdadeiro sucesso não está apenas em normalizar a glicemia, mas em reduzir complicações, preservar a qualidade de vida e devolver ao paciente o protagonismo sobre sua própria saúde.

 

Na próxima parte…

Até aqui vimos que mudanças no estilo de vida podem transformar profundamente a evolução do diabetes. Mas a medicina também viveu outra revolução: a chegada de medicamentos capazes não apenas de reduzir a glicemia, mas também de proteger o coração, os rins e promover perda significativa de peso.

Na próxima parte, conheceremos a história dos medicamentos para diabetes — da insulina e da metformina aos inibidores de SGLT2, aos análogos de GLP-1, aos agonistas duplos GIP/GLP-1, como a tirzepatida, e às novas moléculas, como a retatrutida, que prometem redefinir mais uma vez o tratamento da doença.

 

Referências

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care, Alexandria, v. 48, Suppl. 1, 2025.

COLBERG, S. R. et al. Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 54, n. 2, p. 353–368, 2022.

ECKEL, R. H.; GRUNDY, S. M.; ZIMMET, P. Z. The metabolic syndrome. The Lancet, London, v. 365, n. 9468, p. 1415–1428, 2005.

FAN, Y.; PEDERSEN, O. Gut microbiota in human metabolic health and disease. Nature Reviews Microbiology, London, v. 19, n. 1, p. 55–71, 2021.

KNOWLER, W. C. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 346, n. 6, p. 393–403, 2002.

LEAN, M. E. J. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet, London, v. 391, n. 10120, p. 541–551, 2018.

LOOK AHEAD RESEARCH GROUP. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 369, n. 2, p. 145–154, 2013.

RIDDLE, M. C. et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care, Alexandria, v. 44, n. 10, p. 2438–2444, 2021.

TAYLOR, R. Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia, Berlin, v. 51, n. 10, p. 1781–1789, 2008.

TAYLOR, R.; AL-MRABEH, A.; ZHYZHNEUSKAYA, S. Remission of type 2 diabetes: always more questions, but enough answers for action. Diabetologia, Berlin, v. 64, n. 8, p. 1600–1609, 2021.

WANG, K. et al. Berberine in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pharmacology, Lausanne, v. 12, 2021.

YIN, J. et al. Efficacy of berberine in patients with type 2 diabetes mellitus. Metabolism, New York, v. 57, n. 5, p. 712–717, 2008.

 

 

Publicado em

Diabetes Tipo 2 – O que mudou? A ciência reescreve a história da doença – Parte I

 

Uma epidemia silenciosa. Poucas doenças cresceram tanto nas últimas décadas quanto o diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Há apenas algumas gerações, tratava-se de uma enfermidade relativamente incomum. Hoje, tornou-se uma das maiores ameaças à saúde pública mundial. Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), estima-se que cerca de 589 milhões de adultos entre 20 e 79 anos convivam com diabetes em todo o mundo, e esse número poderá ultrapassar 850 milhões até 2050, caso a tendência atual persista (IDF, 2025). No Brasil, milhões de pessoas vivem com a doença, e uma parcela significativa sequer sabe que é diabética.

O mais preocupante é que o diabetes raramente vem sozinho. Ele aumenta o risco de infarto, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência renal, perda da visão, neuropatia, amputações e diversas outras complicações. Ao mesmo tempo, está intimamente relacionado ao aumento da obesidade, do sedentarismo, do consumo de alimentos ultraprocessados e ao envelhecimento da população (ADA, 2025).

Entretanto, há uma boa notícia: a maneira de compreender e tratar o diabetes tipo 2 mudou profundamente nos últimos anos. Hoje sabemos que, em muitos pacientes, principalmente nas fases iniciais da doença, é possível alcançar sua remissão, algo que até pouco tempo parecia impensável (Riddle et al., 2021).

 

Disclaimer

Este artigo tem finalidade exclusivamente educativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e o tratamento do diabetes devem ser individualizados e conduzidos por profissionais habilitados. Nunca interrompa medicamentos ou modifique seu tratamento por conta própria.

 

Resumo Prático

✔ O diabetes tipo 2 está crescendo rapidamente no mundo inteiro.

✔ Grande parte dos casos está relacionada ao estilo de vida moderno.

✔ O diagnóstico precoce pode evitar complicações graves.

✔ Em muitos pacientes, especialmente no início da doença, a remissão pode ser uma meta realista.

 

Afinal, o que é diabetes?

O diabetes mellitus é um grupo de doenças caracterizadas pelo aumento persistente da glicose (açúcar) no sangue.

A glicose representa uma das principais fontes de energia do organismo. Para que ela entre nas células, é necessária a ação da insulina, um hormônio produzido pelas células beta do pâncreas.

Quando esse sistema funciona adequadamente, a glicemia permanece dentro de limites estreitos. No diabetes, porém, esse equilíbrio é perdido.

Dependendo da causa, isso pode ocorrer porque o organismo produz pouca insulina, porque ela praticamente deixa de ser produzida ou porque as células passam a responder mal à sua ação — fenômeno conhecido como resistência à insulina.

 

Nem todo diabetes é igual

Embora muitas pessoas utilizem simplesmente a palavra “diabetes”, existem diferentes tipos da doença.

 

Diabetes tipo 1

É uma doença autoimune. O sistema imunológico destrói as células beta do pâncreas, levando à deficiência quase completa de insulina. Costuma surgir na infância ou na adolescência, embora possa aparecer em qualquer idade.

 

Diabetes tipo 2

Representa cerca de 90% dos casos. Caracteriza-se inicialmente por resistência à insulina associada a uma perda progressiva da capacidade de secreção desse hormônio pelo pâncreas (ADA, 2025). É o foco deste artigo.

 

Diabetes gestacional

Surge durante a gravidez e aumenta o risco de complicações obstétricas, além de elevar a probabilidade de diabetes tipo 2 no futuro.

 

 

Outros tipos

Existem ainda formas mais raras, relacionadas a doenças pancreáticas, alterações genéticas, medicamentos (como glicocorticoides) e endocrinopatias.

 

Resumo Prático

Nem todo diabetes é igual. Conhecer o tipo da doença é fundamental para escolher o tratamento adequado.

 

O que é resistência à insulina?

Imagine que a insulina seja uma chave e que cada célula possua uma fechadura.

Na resistência à insulina, a chave continua existindo, mas a fechadura torna-se cada vez mais difícil de abrir.

Como consequência, o pâncreas precisa produzir quantidades cada vez maiores de insulina para manter a glicemia normal.

Durante anos, ele consegue compensar essa dificuldade.

Mas chega um momento em que já não consegue acompanhar essa demanda crescente.

A glicemia então começa a subir.

É nesse momento que muitas pessoas recebem o diagnóstico de diabetes.

 

O diabetes começa muito antes do diagnóstico

Uma das descobertas mais importantes da endocrinologia moderna é que o diabetes tipo 2 não aparece de um dia para o outro.

Na maioria das vezes, ele se desenvolve lentamente ao longo de muitos anos.

Inicialmente ocorre aumento da resistência à insulina.

Depois surgem alterações discretas da glicemia.

Em seguida aparece o chamado pré-diabetes.

Somente anos depois instala-se o diabetes propriamente dito.

Essa longa fase silenciosa representa uma excelente oportunidade para prevenção.

 

O que é pré-diabetes?

O pré-diabetes não deve ser encarado como uma doença estabelecida, mas como um importante sinal de alerta.

Nessa fase, os níveis de glicose já estão acima do normal, porém ainda não atingem os critérios diagnósticos de diabetes.

Sem intervenção, uma parcela significativa dessas pessoas evoluirá para diabetes tipo 2 ao longo dos anos.

Por outro lado, estudos clássicos demonstraram que mudanças intensivas no estilo de vida reduzem significativamente esse risco (Knowler et al., 2002).

 

Resumo Prático

Pré-diabetes significa:

✔ O metabolismo da glicose já começou a se alterar.

✔ Ainda há grande possibilidade de impedir ou retardar a evolução da doença.

✔ Quanto mais cedo agir, maiores as chances de sucesso.

 

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é relativamente simples.

Basta a realização de exames laboratoriais padronizados.

 

Critérios diagnósticos

Exame Normal Pré-diabetes Diabetes
Glicemia de jejum <100 mg/dL 100–125 mg/dL ≥126 mg/dL*
Hemoglobina glicada (HbA1c) <5,7% 5,7–6,4% ≥6,5%
Glicemia 2 horas após TOTG <140 mg/dL 140–199 mg/dL ≥200 mg/dL

*Na ausência de sintomas clássicos ou hiperglicemia inequívoca, recomenda-se confirmação em uma segunda amostra (ADA, 2025).

Importante: Vale lembrar que alguns pacientes apresentam os sintomas clássicos do diabetes, conhecidos como os “4 Ps”: poliúria (urinar muitas vezes e em grande quantidade), polidipsia (sede excessiva), polifagia (aumento do apetite) e perda de peso inexplicada. Esses sinais refletem a dificuldade do organismo em utilizar adequadamente a glicose e, quando associados a uma glicemia casual ≥200 mg/dL, permitem estabelecer o diagnóstico de diabetes sem necessidade de confirmação em uma segunda amostra laboratorial (ADA, 2025).

 

O verdadeiro vilão pode estar na cintura

Durante muitos anos acreditou-se que o problema fosse apenas o excesso de peso.

Hoje sabemos que a localização da gordura corporal é tão importante quanto sua quantidade.

O tecido adiposo acumulado dentro da cavidade abdominal — chamado gordura visceral — é metabolicamente muito ativo. Ele produz substâncias inflamatórias e hormônios que favorecem resistência à insulina, hipertensão arterial, alterações do colesterol e inflamação crônica de baixo grau (Eckel; Grundy; Zimmet, 2005).

Por isso, a circunferência abdominal tornou-se um marcador clínico importante.

Embora existam diferenças entre populações e grupos étnicos, valores elevados geralmente indicam maior risco cardiometabólico.

 

A balança conta apenas parte da história

Outro conceito relativamente recente é o de composição corporal.

Duas pessoas podem apresentar exatamente o mesmo peso e o mesmo índice de massa corporal (IMC), mas possuir quantidades muito diferentes de gordura e de massa muscular.

Essa diferença muda completamente o metabolismo.

A musculatura esquelética representa um dos principais locais de utilização da glicose.

Quanto maior a massa muscular — especialmente quando associada ao exercício físico —, melhor tende a ser a sensibilidade à insulina.

Por outro lado, a perda de massa muscular (sarcopenia), bastante comum com o envelhecimento e o sedentarismo, favorece resistência à insulina e pior controle glicêmico.

Hoje, preservar músculos tornou-se um dos objetivos centrais da prevenção e do tratamento do diabetes.

 

Resumo Prático

Não basta emagrecer.

É preciso:

✔ reduzir gordura visceral;

✔ preservar ou aumentar massa muscular;

✔ manter boa capacidade física.

 

Genética ou estilo de vida?

A resposta correta é: os dois.

Centenas de variantes genéticas influenciam o risco de desenvolver diabetes tipo 2.

Entretanto, nenhuma delas determina sozinha o aparecimento da doença.

O ambiente continua exercendo enorme influência.

Alimentação inadequada.

Sedentarismo.

Privação de sono.

Obesidade.

Envelhecimento.

Todos esses fatores interagem continuamente com a predisposição genética (McCarthy, 2010).

Em outras palavras:

 

A genética carrega a arma. O estilo de vida frequentemente puxa o gatilho.

Naturalmente, trata-se apenas de uma metáfora. Muitos indivíduos geneticamente predispostos nunca desenvolvem diabetes, enquanto outros, com menor predisposição, adoecem devido à combinação de diversos fatores ambientais.

 

O estresse emocional causa diabetes?

Essa é uma pergunta frequente no consultório.

A resposta é mais complexa do que um simples “sim” ou “não”.

O estresse crônico não costuma ser considerado causa direta do diabetes tipo 2. No entanto, ele pode contribuir para seu desenvolvimento ao aumentar os níveis de cortisol, favorecer o acúmulo de gordura visceral, piorar o sono, estimular o consumo de alimentos ultraprocessados e reduzir a prática de atividade física (Hackett; Steptoe, 2017).

Assim, o componente emocional não deve ser ignorado, embora raramente atue de forma isolada.

 

Uma mudança de paradigma

Durante décadas, estudantes de Medicina aprendiam uma frase que parecia incontestável:

 

“Uma vez diabético, sempre diabético.”

Hoje sabemos que essa afirmação precisa ser revista.

Embora nem todos os pacientes consigam esse resultado, estudos robustos demonstraram que indivíduos com diabetes tipo 2 recente podem alcançar remissão após perda substancial de peso, especialmente quando associada a intervenções intensivas no estilo de vida e, em alguns casos, ao uso de medicamentos ou cirurgia metabólica (Lean et al., 2018; Riddle et al., 2021).

Isso não significa cura definitiva.

A predisposição permanece.

Mas significa que, em muitos pacientes, a glicemia pode voltar a níveis não diabéticos por período prolongado sem necessidade de medicamentos hipoglicemiantes.

Essa talvez seja a maior mudança conceitual da endocrinologia nas últimas décadas.

 

Resumo Geral da Parte I

✔ Diabetes tipo 2 é uma doença metabólica complexa.

✔ O pré-diabetes representa uma oportunidade valiosa para prevenção.

✔ Gordura visceral é mais perigosa do que muitos imaginam.

✔ Preservar massa muscular tornou-se parte fundamental do tratamento.

✔ Genética influencia o risco, mas o estilo de vida desempenha papel decisivo.

✔ A remissão do diabetes, especialmente nos estágios iniciais, deixou de ser uma hipótese e passou a integrar as diretrizes internacionais.

 

Na próxima parte…

Se hoje sabemos que o diabetes pode entrar em remissão em parte dos pacientes, surge uma pergunta inevitável:

 

Como isso é possível?

Na próxima parte veremos como emagrecimento, redução da gordura no fígado e no pâncreas, alimentação, atividade física, microbiota intestinal, fitoterápicos e programas de Intervenção Intensiva no Estilo de Vida (Intensive Lifestyle Intervention – ILI) estão mudando a história natural do diabetes tipo 2.

 

Referências

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care, Alexandria, v. 48, Suppl. 1, 2025.

ECKEL, R. H.; GRUNDY, S. M.; ZIMMET, P. Z. The metabolic syndrome. The Lancet, London, v. 365, n. 9468, p. 1415–1428, 2005.

HACKETT, R. A.; STEPTOE, A. Type 2 diabetes mellitus and psychological stress — a modifiable risk factor. Nature Reviews Endocrinology, London, v. 13, n. 9, p. 547–560, 2017.

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas. 11. ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2025.

KNOWLER, W. C. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 346, n. 6, p. 393–403, 2002.

LEAN, M. E. J. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet, London, v. 391, n. 10120, p. 541–551, 2018.

MCCARTHY, M. I. Genomics, type 2 diabetes, and obesity. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 363, n. 24, p. 2339–2350, 2010.

RIDDLE, M. C. et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care, Alexandria, v. 44, n. 10, p. 2438–2444, 2021.

Receba nosso conteúdo

Tenha acesso em primeira mão às nossas novidades e programações especiais

A Lapinha se compromete em proteger e respeitar sua privacidade. Usaremos suas informações pessoais apenas para administrar sua conta e fornecer os produtos e serviços que você nos solicitou. Ocasionalmente, gostaríamos de entrar em contato sobre nossas ofertas, bem como sobre outros conteúdos que possam ser de seu interesse. Você pode optar por desinscrever-se de nosso mailing a qualquer momento.

Reservas e outros canais de atendimento

0800 643 1090
WhatsApp +55 41 36221044
reservas@lapinha.com.br

Programas

Antitabagismo

Bem Dormir

Bem Estar no Câncer

Detox Lapinha

Emagreça e Continue Magro

Esporte e Performance

Experiência Lapinha

Mayr Prevent

Redução do Estresse

Relax

Saúde Personalizada

Saúde Sênior

Vitalidade

Sobre

Quem somos

Medicina Lapinha

Estrutura

Natureza

 

Conta

Minha Conta

Minhas Reservas

Conecte-se com a Lapinha

Legal

Políticas de privacidade

Termos e condições de uso

Lar Lapeano de Saúde LTDA - CNPJ 75.189.597/0001-63. Todos os direitos reservados.