“A medicina do século XX tratava doenças. A medicina do século XXI procura identificar riscos antes que a doença apareça.”

Durante muito tempo, a prevenção cardiovascular baseou-se em poucos fatores: colesterol, pressão arterial, diabetes, tabagismo e idade. Esses continuam sendo pilares fundamentais, mas a ciência avança rapidamente para uma abordagem muito mais personalizada.

Hoje, além dos exames tradicionais, começam a ganhar espaço ferramentas capazes de revelar predisposições genéticas, identificar marcadores inflamatórios, compreender o papel da microbiota intestinal e utilizar algoritmos de inteligência artificial para estimar riscos com precisão cada vez maior. Estamos entrando na era da Medicina de Precisão.

Da Medicina baseada em médias para a Medicina personalizada

Até poucas décadas atrás, as decisões médicas eram tomadas principalmente com base em médias populacionais. Por exemplo: “Pacientes com LDL acima de determinado valor apresentam maior risco.”

Essa informação continua verdadeira. Entretanto, ela não explica por que duas pessoas com o mesmo colesterol podem evoluir de maneira completamente diferente. Hoje compreendemos que cada indivíduo possui uma combinação única de fatores:

• genética;
• microbiota intestinal;
• composição corporal;
• metabolismo;
• hábitos de vida;
• fatores ambientais;
• história familiar.

É justamente essa combinação que a Medicina de Precisão procura compreender.

Medicina Genômica: quando o DNA ajuda a prever o futuro

Nos últimos anos, o custo do sequenciamento genético caiu drasticamente. Isso permitiu que testes antes restritos aos laboratórios de pesquisa passassem a fazer parte da prática clínica.

Na Cardiologia, um dos exemplos mais conhecidos é a hipercolesterolemia familiar, doença genética caracterizada por níveis muito elevados de LDL desde o nascimento. Esses pacientes apresentam risco significativamente maior de infarto precoce e costumam necessitar de tratamento intensivo desde jovens. Identificar esses indivíduos precocemente pode literalmente salvar vidas.

Escores de risco poligênico: uma nova camada de informação

Enquanto algumas doenças dependem de uma única mutação importante, a maioria dos casos de doença cardiovascular resulta da interação de centenas ou milhares de pequenas variações genéticas. Daí surgiram os chamados escores de risco poligênico (Polygenic Risk Scores – PRS).

Esses testes combinam milhares de variantes do DNA para estimar uma predisposição genética ao desenvolvimento de determinadas doenças. No caso da doença arterial coronariana, alguns estudos demonstram que indivíduos situados entre os maiores escores genéticos apresentam risco comparável ao de pessoas portadoras de mutações clássicas de hipercolesterolemia familiar (Khera et al., 2018).

Ainda não se recomenda seu uso universal, mas essa tecnologia poderá desempenhar papel crescente na prevenção personalizada.

Farmacogenômica: o medicamento certo para a pessoa certa

Outra área em rápida expansão é a farmacogenômica. Ela procura responder perguntas como:

• Por que um medicamento funciona muito bem em uma pessoa e pouco em outra?
• Por que alguns pacientes apresentam efeitos adversos enquanto outros não? Na Cardiologia já existem aplicações práticas. Por exemplo: SLCO1B1

Algumas variantes desse gene aumentam a probabilidade de sintomas musculares relacionados a determinadas estatinas.

Seu conhecimento pode auxiliar na escolha da medicação mais adequada em pacientes selecionados.

Outro exemplo envolve genes relacionados ao metabolismo de antiagregantes plaquetários, como o CYP2C19, que influenciam a resposta ao clopidogrel em determinadas situações clínicas.

A lipoproteína(a): provavelmente ouviremos falar muito dela

Na Parte II discutimos a Lp(a). Ela merece nova menção porque representa uma das áreas mais promissoras da Cardiologia Preventiva. Até recentemente pouco podia ser feito para reduzir seus níveis.

Hoje diversos medicamentos específicos encontram-se em estudos avançados, incluindo terapias baseadas em RNA de interferência e oligonucleotídeos antissenso.

Caso os resultados finais confirmem a redução de eventos cardiovasculares, a Lp(a) poderá transformar-se em um dos principais alvos terapêuticos da próxima década.

A microbiota intestinal muda a maneira de enxergar o coração

Durante décadas acreditava-se que intestino e coração pertenciam a universos completamente diferentes. Hoje sabemos que existe uma intensa comunicação entre eles.

Uma alimentação rica em fibras favorece o crescimento de bactérias produtoras de ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs), especialmente butirato, propionato e acetato. Esses metabólitos parecem contribuir para:

• redução da inflamação;
• melhora da função endotelial;
• maior integridade da barreira intestinal;
• modulação imunológica;
• melhor metabolismo glicídico.

Por outro lado, dietas muito ricas em alimentos ultraprocessados e carnes processadas podem favorecer a formação de metabólitos como o TMAO, associado em diversos estudos observacionais ao aumento do risco cardiovascular.

Ainda existem muitas perguntas sem resposta. Mas dificilmente a Cardiologia Preventiva do futuro ignorará a microbiota intestinal.

Metabolômica: uma fotografia dinâmica do metabolismo

Outro campo emergente é a metabolômica. Enquanto a genética mostra predisposições, a metabolômica procura identificar o que realmente está acontecendo naquele momento no organismo.

Ela avalia centenas de metabólitos presentes no sangue ou na urina, permitindo compreender alterações relacionadas ao metabolismo energético, ao estresse oxidativo, à função mitocondrial e às interações com a microbiota.

Embora ainda não faça parte da rotina da maioria dos consultórios e careça de validação clínica atualmente, representa uma ferramenta promissora tanto para ajudar a nortear condutas como para a Medicina Preventiva.

Inteligência Artificial: uma nova aliada do médico

A Inteligência Artificial não substitui o médico. Mas pode ajudá-lo a integrar uma quantidade gigantesca de informações. Algoritmos modernos já conseguem combinar:

• exames laboratoriais;
• eletrocardiograma;
• tomografia;
• ecocardiograma;
• genética;
• histórico clínico;
• estilo de vida;
• dados de dispositivos vestíveis (wearables).

Esses modelos tendem a estimar riscos de forma cada vez mais precisa e personalizada. O desafio continuará sendo interpretar esses resultados dentro do contexto clínico de cada paciente.

Como poderá ser um check-up cardiovascular daqui a dez anos?

Imagine uma consulta em um futuro próximo. Além da pressão arterial e do colesterol, o médico poderá dispor de informações como:

• escore genético de risco;
• perfil metabolômico;
• composição da microbiota intestinal;
• nível de atividade física registrado continuamente por dispositivos eletrônicos;
• qualidade do sono;
• variabilidade da frequência cardíaca;
• glicemia monitorada continuamente;
• inteligência artificial integrando todos esses dados.

Em vez de simplesmente dizer: “Seu colesterol está alto.” Talvez seja possível afirmar:

“Seu risco de desenvolver doença cardiovascular nas próximas duas décadas é baixo, moderado ou elevado, e estes são os fatores específicos que mais contribuem para esse risco.” Essa é a essência da Medicina de Precisão.

O que já é realidade e o que ainda está em construção?

É importante distinguir ciência consolidada de perspectivas futuras. Já fazem parte da prática clínica:

• cálculo do risco cardiovascular;
• metas individualizadas de LDL;
• estatinas;
• ezetimiba;
• ácido bempedoico;
• inibidores de PCSK9;
• inclisirana;
• dosagem da Lp(a) em pacientes selecionados;
• testes genéticos para hipercolesterolemia familiar.

Estão em rápida expansão:

• farmacogenômica;
• escores de risco poligênico;
• integração da microbiota à prática clínica;
• metabolômica;
• inteligência artificial aplicada à prevenção.

Essas ferramentas ainda evoluirão muito, mas apontam claramente para uma Medicina cada vez mais personalizada.

Conclusão prática

A prevenção cardiovascular vive um momento extraordinário. Nunca soubemos tanto sobre as causas da aterosclerose, nunca dispusemos de tantas estratégias eficazes para reduzir o risco de infarto e AVC, e nunca estivemos tão próximos de individualizar verdadeiramente a prevenção.

Entretanto, é importante lembrar que nenhuma tecnologia substitui os fundamentos. A alimentação continua importando. A atividade física continua importando. O sono continua importando. O controle do estresse continua importando. O abandono do cigarro continua importando. Os medicamentos corretamente indicados continuam salvando vidas.

As novas tecnologias não substituem esses pilares. Elas ajudam a identificar quem mais se beneficiará de cada intervenção. Essa talvez seja a maior mudança da Cardiologia moderna: deixar de tratar apenas doenças para cuidar, de forma personalizada, das pessoas e de seus riscos.

Resumo prático

• A prevenção cardiovascular está migrando de uma abordagem baseada em médias populacionais para uma Medicina de Precisão.
• A genética já permite identificar indivíduos com maior predisposição a doenças cardiovasculares e orientar o tratamento em situações específicas.
• A farmacogenômica começa a auxiliar na escolha de medicamentos mais adequados para determinados pacientes.
• A microbiota intestinal e a metabolômica representam áreas promissoras, embora muitas aplicações ainda estejam em desenvolvimento.
• A Inteligência Artificial tende a integrar informações clínicas, laboratoriais e genéticas para estimativas de risco cada vez mais refinadas.
• Apesar de todos esses avanços, os pilares da prevenção permanecem os mesmos: alimentação saudável, atividade física, abandono do tabagismo, controle dos fatores de risco e tratamento medicamentoso quando indicado.

Referências

FERENCE, B. A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal, v. 38, p. 2459–2472, 2017.

KHERA, A. V. et al. Genome-wide polygenic scores for common diseases identify individuals with risk equivalent to monogenic mutations. Nature Genetics, v. 50, p. 1219–1224, 2018.

MACH, F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, v. 41, p. 111–188, 2020.

NISSEN, S. E. et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine, v. 388, p. 1353–1364, 2023.

TANG, W. H. W. et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. New England Journal of Medicine, v. 368, p. 1575–1584, 2013.

VALDES, A. M.; WALTER, J.; SEGAL, E.; SPECTOR, T. D. Role of the gut microbiota in nutrition and health. BMJ, v. 361, k2179, 2018.

WORLD HEART FEDERATION. Lipoprotein(a): Clinical Guidance and Consensus Statement. 2022.