O que a ciência já sabe sobre os transtornos depressivos — como e por que eles podem ser tratados
Da era do acaso à medicina de precisão
Até meados do século XX, os recursos para tratar a depressão eram extremamente limitados. Muitos pacientes permaneciam internados durante meses ou anos, e a perspectiva de recuperação era modesta.
Curiosamente, os primeiros antidepressivos não foram desenvolvidos para tratar depressão. Sua descoberta foi, em grande parte, fruto do acaso. Na década de 1950, médicos observaram que pacientes tratados com iproniazida, inicialmente estudada para tuberculose, apresentavam melhora importante do humor. Pouco depois, a imipramina, desenvolvida como potencial antipsicótico, mostrou efeito antidepressivo marcante (Lopez-Muñoz; Alamo, 2009).
Essas observações inauguraram uma nova era da psiquiatria e deram origem às primeiras classes de antidepressivos.
Um breve passeio pela história dos antidepressivos
- Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Os IMAOs foram os pioneiros.
Eles aumentam a disponibilidade cerebral de serotonina, noradrenalina e dopamina ao bloquear a enzima monoaminoxidase.
Apesar de muito eficazes em alguns casos — especialmente na chamada depressão atípica —, exigem importantes restrições alimentares e apresentam risco de interações medicamentosas potencialmente graves, razão pela qual hoje são reservados para situações específicas (Kennedy et al., 2023).
- Antidepressivos tricíclicos
Logo surgiram medicamentos como imipramina, amitriptilina, nortriptilina e clomipramina.
São fármacos bastante eficazes, mas também apresentam maior incidência de efeitos colaterais, como boca seca, constipação, retenção urinária, sonolência, hipotensão postural e ganho de peso. Em doses elevadas, podem provocar arritmias cardíacas, o que limita seu uso em alguns pacientes (NICE, 2022).
Ainda hoje continuam tendo papel importante em determinadas situações clínicas, como dor neuropática, enxaqueca e alguns transtornos ansiosos.
- A revolução dos ISRS
No final da década de 1980 surgiu um medicamento que mudaria profundamente a psiquiatria: a fluoxetina.
Ela inaugurou a era dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), posteriormente acompanhada por sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina e fluvoxamina.
Esses medicamentos apresentaram eficácia semelhante à dos antidepressivos mais antigos, porém com perfil de segurança muito melhor, reduzindo significativamente o risco de intoxicações graves e facilitando o tratamento ambulatorial (Cipriani et al., 2018).
Até hoje, os ISRS permanecem entre as principais opções de primeira linha para transtorno depressivo maior.
- Os IRSN
Mais tarde surgiram os Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN).
Os principais representantes são:
- venlafaxina;
- desvenlafaxina;
- duloxetina.
Além da depressão, esses medicamentos costumam ser úteis em pacientes com dor crônica, fibromialgia e neuropatias diabéticas, ampliando as possibilidades terapêuticas.
- Antidepressivos “atípicos”
A psiquiatria moderna passou então a dispor de medicamentos com mecanismos bastante diferentes.
Entre eles destacam-se:
- bupropiona, que atua predominantemente sobre dopamina e noradrenalina, sendo interessante em pacientes com fadiga, lentificação psicomotora e na cessação do tabagismo;
- mirtazapina, útil quando predominam insônia, ansiedade intensa e perda de apetite;
- agomelatina, disponível em alguns países, que atua também sobre receptores relacionados ao ritmo circadiano.
Essa diversidade permite individualizar muito melhor o tratamento.
Resumo Prático
Hoje não existe “o melhor antidepressivo”.
Existe o medicamento mais adequado para determinado paciente, considerando idade, sintomas predominantes, doenças associadas, interações medicamentosas e perfil de efeitos adversos.
As doses mais utilizadas na prática clínica
Embora apenas o médico possa definir o tratamento adequado, muitos leitores têm curiosidade sobre as doses habitualmente empregadas.
A tabela abaixo apresenta apenas valores usuais para adultos.
Atenção: Obtenha sempre orientação médica para o uso de medicamentos ou alteração de dose. Este diagrama é de caráter apenas informativo.
| Medicamento | Dose inicial habitual | Faixa terapêutica mais utilizada |
| Fluoxetina | 20 mg/dia | 20–60 mg/dia |
| Sertralina | 50 mg/dia | 50–200 mg/dia |
| Escitalopram | 10 mg/dia | 10–20 mg/dia |
| Citalopram | 20 mg/dia | 20–40 mg/dia* |
| Paroxetina | 20 mg/dia | 20–50 mg/dia |
| Venlafaxina XR | 75 mg/dia | 75–225 mg/dia |
| Desvenlafaxina | 50 mg/dia | 50–100 mg/dia |
| Duloxetina | 30–60 mg/dia | 60–120 mg/dia |
| Bupropiona XR | 150 mg/dia | 150–300 mg/dia |
| Mirtazapina | 15 mg/noite | 15–45 mg/noite |
| Trazodona | 50–150 mg/noite | 150–300 mg/dia (quando antidepressivo) |
*Em muitos pacientes, especialmente idosos ou pessoas com risco de prolongamento do intervalo QT, recomenda-se não ultrapassar 20 mg/dia.
Os antidepressivos causam dependência?
Essa talvez seja uma das maiores preocupações dos pacientes. A resposta, na imensa maioria dos casos, é não. Antidepressivos não produzem dependência química da mesma forma que álcool, nicotina, opioides ou benzodiazepínicos.
Entretanto, a interrupção abrupta de alguns medicamentos pode provocar sintomas transitórios, conhecidos como síndrome de descontinuação, incluindo tontura, sensação de choques elétricos (“brain zaps”), irritabilidade, insônia e mal-estar geral (Warner et al., 2006).
Por isso, quando chega o momento de interromper o tratamento, a redução costuma ser feita gradualmente e sob orientação médica.
Quando o remédio não resolve tudo
Talvez uma das maiores mudanças da psiquiatria moderna tenha sido compreender que medicamentos são extremamente importantes, mas raramente representam toda a solução.
É aqui que entra a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Desenvolvida por Aaron Beck, a TCC parte da ideia de que pensamentos, emoções e comportamentos influenciam-se mutuamente (Beck, 1979).
Ela ajuda o paciente a reconhecer padrões automáticos de pensamento, interpretar situações de maneira mais realista e desenvolver estratégias para enfrentar problemas cotidianos.
Estudos mostram que a TCC apresenta eficácia comparável à farmacoterapia em muitos casos de depressão leve e moderada e, quando associada aos antidepressivos, reduz o risco de recaídas, especialmente nos quadros recorrentes (Cuijpers et al., 2023).
Isso não significa que a psicoterapia substitua o psiquiatra. Nem que o psiquiatra substitua a psicoterapia. Na verdade, ambos costumam funcionar melhor quando trabalham juntos.
Resumo Prático
✔ Antidepressivos ajudam a corrigir alterações biológicas importantes.
✔ A TCC ensina novas formas de interpretar e enfrentar as dificuldades da vida.
✔ Em muitos pacientes, a combinação das duas estratégias produz resultados superiores aos obtidos com qualquer uma delas isoladamente.
Quando a resposta não é suficiente
Apesar dos enormes avanços das últimas décadas, aproximadamente um terço dos pacientes não responde adequadamente ao primeiro antidepressivo utilizado (Rush et al., 2006).
Foi justamente essa limitação que impulsionou o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas.
Nas duas últimas décadas surgiram tratamentos capazes de modificar profundamente a forma como entendemos a depressão resistente.
Entre eles destacam-se a estimulação magnética transcraniana (EMT), a esketamina intranasal, a redescoberta da eletroconvulsoterapia (ECT) em indicações precisas e, mais recentemente, pesquisas promissoras envolvendo psicodélicos em ambientes altamente controlados. Esses avanços serão o tema da próxima parte deste artigo.
Na Parte III, veremos como a psiquiatria entrou definitivamente na era da medicina de precisão: estimulação magnética transcraniana, cetamina, eletroconvulsoterapia moderna, farmacogenômica aplicada, eixo intestino-cérebro, exercício físico, sono, alimentação e medicina do estilo de vida como pilares fundamentais no tratamento dos transtornos depressivos.
Referências
BECK, A. T. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
CIPRIANI, A. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, London, v. 391, n. 10128, p. 1357–1366, 2018.
CUIJPERS, P. et al. Psychological treatment of depression: current status and future directions. World Psychiatry, v. 22, n. 3, p. 366–393, 2023.
KENNEDY, S. H. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Clinical Guidelines for the Management of Major Depressive Disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 2023.
LOPEZ-MUÑOZ, F.; ALAMO, C. Monoaminergic neurotransmission: the history of the discovery of antidepressants. Current Pharmaceutical Design, v. 15, n. 14, p. 1563–1586, 2009.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). Depression in adults: treatment and management (NG222). London: NICE, 2022.
RUSH, A. J. et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. American Journal of Psychiatry, v. 163, n. 11, p. 1905–1917, 2006.
WARNER, C. H. et al. Antidepressant discontinuation syndrome. American Family Physician, v. 74, n. 3, p. 449–456, 2006.
