Dra Jacy M. Alves, MD Endocrinologista e Dr Daniel S. F. Boarim, MD Nutrólogo

 

Certamente, você conhece alguém que faz reposição hormonal com testosterona ou talvez você mesmo a utilize. Mas você tem ideia dos verdadeiros riscos/benefícios por trás dessa prescrição, que virou moda nos últimos anos? Principalmente entre os que buscam um corpo escultural e musculoso, a testosterona acena como um recurso “promissor”. Mas você sabe a que preço?  Vale a pena?

 

Quando é indicada a terapia de reposição com testosterona? (TRT)

 

A terapia de reposição de testosterona (TRT) envolve riscos importantes, e por isso deve ser utilizada de forma muito criteriosa e baseada em evidências, considerando as diretrizes das Sociedades Médicas e recomendações atuais.

A TRT tem poucas indicações cientificamente seguras e aceitas. A mais reconhecida é para homens com hipogonadismo devidamente confirmado, que é caracterizado por níveis baixos de testosterona associados a sintomas clínicos, como disfunção sexual, perda de massa muscular, fadiga e diminuição da densidade óssea. ^[1-3]

 

Onde mora o perigo?

 

Aqui mora o perigo. Digamos que os seus níveis de testosterona estejam na faixa da normalidade e algum prescritor afirme que, “suplementando” para trazê-los mais para cima, você se sentirá muito melhor. Mesmo que isso fosse comprovado, os grandes riscos (principalmente aumento da morbimortalidade cardiovascular) não compensariam os discutíveis “benefícios”.

Como vimos, o uso seguro da testosterona requer confirmação do diagnóstico de hipogonadismo, que deve ser feito por meio de duas medições matinais de testosterona total, que mostrem níveis efetivamente reduzidos. ^[2-3] Confirmado o diagnóstico, a TRT, desde que corretamente conduzida, pode ser benéfica para melhorar a função sexual, o desejo sexual e a densidade óssea em homens com hipogonadismo. ^[4-5]

No entanto, os benefícios em outras condições, como função cognitiva, humor e capacidade física, são menos claros, necessitando estudos adicionais. Não se justifica o uso de testosterona apenas para “melhorar” o humor, a massa muscular e o desempenho físico ou mental, como se vem apregoando, estando seus níveis normais, ou seja, não havendo um diagnóstico confirmado de hipogonadismo masculino. ^[4-5]

 

É indicada na infertilidade? Quando é contraindicada?

 

Se o problema é infertilidade masculina, bom pontuar que a TRT é, ao contrário, contraindicada, pois pode interromper a espermatogênese normal.^[3] Além disso, envolve riscos no caso de homens com câncer de próstata não tratado ou câncer de mama, e em pacientes que tiveram infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.^[1][3] A segurança cardiovascular da TRT ainda é uma área de preocupação, e a FDA nos EUA alerta para aumento do risco de complicações cardiovasculares.^[2][5]

 

E para mulheres?

 

Para mulheres, a única indicação baseada em evidências para a terapia com testosterona é o tratamento do transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD), e deve ser administrada com cuidado para atingir concentrações fisiológicas pré-menopáusicas.^[6]

Não há dados suficientes para apoiar o uso de testosterona para outros sintomas ou condições clínicas em mulheres.^[6] A terapia deve ser cuidadosamente monitorada para garantir que os níveis de testosterona no sangue permaneçam dentro das concentrações fisiológicas pré-menopáusicas. .^[6]

O transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD) é diagnosticada com base em critérios clínicos bem estabelecidos. O HSDD é caracterizado pela ausência persistente ou recorrente de pensamentos ou fantasias sexuais e/ou falta de desejo por atividade sexual, que está associada a um sofrimento pessoal significativo e/ou dificuldades interpessoais. É crucial que esses sintomas não possam ser mais bem explicados por outro transtorno primário, medicação ou condição médica geral. ^[7-8]

Para o diagnóstico, é importante realizar uma avaliação biopsicossocial abrangente, que considere fatores biológicos, psicológicos e socioculturais, além de influências interpessoais.^[7][9] Ferramentas de triagem validadas, como o Decreased Sexual Desire Screener, podem ser úteis para identificar a necessidade de uma avaliação mais aprofundada.^[7][10]

O diagnóstico também deve distinguir entre HSDD generalizado adquirido e outras formas de interesse sexual reduzido. A avaliação clínica deve incluir uma história médica e sexual detalhada e, em alguns casos, um exame físico. ^[11-12] A presença de sofrimento pessoal é um critério essencial para o diagnóstico, conforme estabelecido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5).^[11]

O HSDD é uma condição reconhecida e tratável, com opções de tratamento que incluem intervenções não farmacológicas, como terapia sexual e psicoterapia, além de tratamentos farmacológicos aprovados, como a flibanserina e o bremelanotida, ambos aprovados pela FDA para mulheres pré-menopáusicas nos Estados Unidos. ^[7-9]

Um estudo sistemático e meta-análise envolvendo sete ensaios clínicos randomizados com 3.035 participantes demonstrou que o uso de testosterona transdérmica em mulheres pós-menopáusicas resultou em melhorias significativas na função sexual em comparação com o placebo. No entanto, o tratamento foi associado a eventos adversos androgênicos, como acne e crescimento de pelos.^[13]

A literatura também destaca que, embora a testosterona seja uma ferramenta terapêutica valiosa, ainda há uma falta de dados sobre a segurança a longo prazo, especialmente em relação ao risco cardiovascular e de câncer.^{[15] [16-17]} Além disso, não há preparações de testosterona aprovadas especificamente para mulheres, o que leva ao uso off-label de formulações destinadas a homens, com ajustes de dose para evitar níveis supra fisiológicos de testosterona. ^[6-17]

As diretrizes de consenso global indicam que a única indicação baseada em evidências para a terapia com testosterona em mulheres é o tratamento do HSDD. Recomenda-se que a avaliação clínica completa seja realizada para identificar e tratar outros fatores contribuintes para a disfunção sexual antes de iniciar a terapia com testosterona.^[6]

A terapia com testosterona pode ser considerada para mulheres pós-menopáusicas com HSDD, desde que outras causas tenham sido minuciosamente excluídas. No entanto, devido à falta de dados sobre a segurança a longo prazo, é crucial que seu uso seja cauteloso, com monitoramento cuidadoso dos níveis hormonais e possíveis efeitos adversos. Uma abordagem cuidadosa e individualizada é essencial para garantir o tratamento eficaz e seguro do HSDD.

 

Como monitorar a reposição de testosterona em homens?

 

A monitorização dos pacientes em TRT é crucial, incluindo a avaliação da resposta clínica e a medição de testosterona total, hematócrito e antígeno prostático específico (PSA). ^[1-2] A escolha da formulação de testosterona (transdérmica ou intramuscular) deve considerar a eficácia clínica, os custos e as preferências do paciente.^[5]

 

Resumindo

 

O modismo de prescrever testosterona indiscriminadamente é irresponsável e implica enorme perigo à saúde, e essa indicação deve ser seriamente considerada apenas em casos de hipogonadismo confirmado nos homens e o transtorno do desejo sexual hipoativo em mulheres, com uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios, e monitorização contínua para garantir a segurança e eficácia do tratamento.

É crucial que a decisão de iniciar a terapia com testosterona seja baseada em uma avaliação clínica completa e que os pacientes sejam informados sobre os potenciais riscos e benefícios do tratamento. Além disso, a segurança a longo prazo da terapia com testosterona, especialmente em mulheres, ainda não foi estabelecida.

 

Referências

1. EMAS Position Statement: Testosterone Replacement Therapy in Older Men. Kanakis GA, Pofi R, Goulis DG, et al. Maturitas. 2023;178:107854. doi:10.1016/j.maturitas.2023.107854.
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3. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. The Journal of Urology. 2018;200(2):423-432. doi:10.1016/j.juro.2018.03.115.
4. Testosterone Therapy: What We Have Learned From Trials. Corona G, Torres LO, Maggi M. The Journal of Sexual Medicine. 2020;17(3):447-460. doi:10.1016/j.jsxm.2019.11.270.
5. Testosterone Treatment in Adult Men With Age-Related Low Testosterone: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A, Horwitch CA, Vijan S, et al. Annals of Internal Medicine. 2020;172(2):126-133. doi:10.7326/M19-0882.
6. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Davis SR, Baber R, Panay N, et al. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2019;104(10):4660-4666. doi:10.1210/jc.2019-01603.
7. Female Hypoactive Sexual Desire Disorder: A Practical Guide to Causes, Clinical Diagnosis, and Treatment. Kingsberg SA, Simon JA. Journal of Women’s Health (2002). 2020;29(8):1101-1112. doi:10.1089/jwh.2019.7865.
8. Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women: Physiology, Assessment, Diagnosis, and Treatment. Pettigrew JA, Novick AM. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2021;66(6):740-748. doi:10.1111/jmwh.13283.
9. Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review. Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, et al. Mayo Clinic Proceedings. 2017;92(1):114-128. doi:10.1016/j.mayocp.2016.09.018.
10. Instruments for Screening, Diagnosis, and Management of Patients With Generalized Acquired Hypoactive Sexual Desire Disorder. Derogatis LR, Revicki DA, Clayton AH. Journal of Women’s Health (2002). 2020;29(6):806-814. doi:10.1089/jwh.2019.7917.
11. Female Sexual Dysfunction: Focus on Low Desire. Kingsberg SA, Woodard T. Obstetrics and Gynecology. 2015;125(2):477-486. doi:10.1097/AOG.0000000000000620.
12. The International Society for the Study of Women’s Sexual Health Process of Care for Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Clayton AH, Goldstein I, Kim NN, et al. Mayo Clinic Proceedings. 2018;93(4):467-487. doi:10.1016/j.mayocp.2017.11.002.
13. Efficacy and Safety of Transdermal Testosterone in Postmenopausal Women With Hypoactive Sexual Desire Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al. Fertility and Sterility. 2017;107(2):475-482.e15. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.10.028.
14. Systemic Testosterone for the Treatment of Female Sexual Interest and Arousal Disorder (FSIAD) in the Postmenopause.
15. Ribera Torres L, Anglès-Acedo S, López Chardi L, Mension Coll E, Castelo-Branco C. Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2024;40(1):2364220. doi:10.1080/09513590.2024.2364220.
16. Androgen Therapy in Women.Vegunta S, Kling JM, Kapoor E. Journal of Women’s Health (2002). 2020;29(1):57-64. doi:10.1089/jwh.2018.7494.
17. Risks of Testosterone for Postmenopausal Women.Pinkerton JV, Blackman I, Conner EA, Kaunitz AM. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2021;50(1):139-150. doi:10.1016/j.ecl.2020.10.007.

 

ENGLISH

 

WHEN TO USE TESTOSTERONE IN A SAFE AND SCIENTIFICALLY SUPPORTED WAY?

Dr. Jacy M. Alves MD, Dr Daniel S F Boarim MD

 

You certainly know someone who uses testosterone replacement therapy or perhaps you use it yourself. But do you have any idea of ​​the real risks/benefits behind this prescription, which has become fashionable in recent years? Especially among those seeking a sculpted and muscular body, testosterone beckons as a “promising” resource. But do you know the price? Is it worth it?

 

When is testosterone replacement therapy indicated? (TRT)

Testosterone replacement therapy (TRT) involves significant risks, and therefore must be used very carefully and based on evidence, considering the guidelines of Medical Societies and current recommendations.

TRT has few scientifically safe and accepted indications. The most recognized is for men with duly confirmed hypogonadism, which is characterized by low testosterone levels associated with clinical symptoms, such as sexual dysfunction, loss of muscle mass, fatigue and decreased bone density. [1-3]

 

Where does the danger lie?

 

Here lies the danger. Let’s say your testosterone levels are in the normal range and some prescriber claims that by “supplementing” to raise them further, you will feel much better. Even if this were proven, the great risks (mainly increased cardiovascular morbidity and mortality) would not compensate for the debatable “benefits”.

As we have seen, the safe use of testosterone requires confirmation of the diagnosis of hypogonadism, which should be done through two morning measurements of total testosterone, which show effectively reduced levels. [2-3] Once the diagnosis is confirmed, TRT, as long as it is correctly administered, can be beneficial in improving sexual function, sexual desire and bone density in men with hypogonadism. [4-5]

However, the benefits in other conditions, such as cognitive function, mood and physical capacity, are less clear and require additional studies. There is no justification for using testosterone just to “improve” mood, muscle mass and physical or mental performance, as has been claimed, if its levels are normal, that is, there is no confirmed diagnosis of male hypogonadism. [4-5]

Is it indicated for infertility? When is it contraindicated?

If the problem is male infertility, it is worth noting that TRT is, on the contrary, contraindicated, as it can interrupt normal spermatogenesis.[3] In addition, it involves risks in the case of men with untreated prostate cancer or breast cancer, and in patients who have had a myocardial infarction or stroke.[1][3] The cardiovascular safety of TRT is still an area of ​​concern, and the FDA in the US warns of an increased risk of cardiovascular complications.[2][5]

 

What about women?

 

For women, the only evidence-based indication for testosterone therapy is the treatment of hypoactive sexual desire disorder (HSDD), and it should be administered with caution to achieve premenopausal physiologic concentrations.[6]

There are insufficient data to support the use of testosterone for other symptoms or medical conditions in women.[6] Therapy should be carefully monitored to ensure that blood testosterone levels remain within premenopausal physiologic concentrations. .[6]

Hypoactive sexual desire disorder (HSDD) is diagnosed based on well-established clinical criteria. HSDD is characterized by the persistent or recurrent absence of sexual thoughts or fantasies and/or lack of desire for sexual activity, which is associated with significant personal distress and/or interpersonal difficulties. It is crucial that these symptoms cannot be better accounted for by another underlying disorder, medication, or general medical condition. [7-8]

A comprehensive biopsychosocial assessment that considers biological, psychological, and sociocultural factors, as well as interpersonal influences, is important for diagnosis.[7][9] Validated screening tools, such as the Decreased Sexual Desire Screener, may be helpful in identifying the need for further evaluation.[7][10]

Diagnosis should also distinguish between acquired generalized HSDD and other forms of decreased sexual interest. Clinical evaluation should include a detailed medical and sexual history and, in some cases, a physical examination.[11-12] The presence of personal distress is an essential criterion for diagnosis, as established by the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).[11]

HSDD is a recognized and treatable condition, with treatment options that include nonpharmacologic interventions such as sex therapy and psychotherapy, as well as approved pharmacologic treatments such as flibanserin and bremelanotide, both of which are FDA-approved for premenopausal women in the United States. [7–9]

A systematic review and meta-analysis involving seven randomized controlled trials with 3,035 participants demonstrated that the use of transdermal testosterone in postmenopausal women resulted in significant improvements in sexual function compared to placebo. However, the treatment was associated with androgenic adverse events, such as acne and hair growth.[13]

The literature also highlights that although testosterone is a valuable therapeutic tool, there is still a lack of data on long-term safety, especially regarding cardiovascular and cancer risk.[15] [16-17] In addition, there are no testosterone preparations specifically approved for women, which leads to off-label use of formulations intended for men, with dose adjustments to avoid supraphysiological testosterone levels.[6-17]

Global consensus guidelines indicate that the only evidence-based indication for testosterone therapy in women is the treatment of HSDD. It is recommended that a thorough clinical evaluation be performed to identify and address other contributing factors to sexual dysfunction prior to initiating testosterone therapy.[6]

Testosterone therapy may be considered for postmenopausal women with HSDD, provided that other causes have been thoroughly excluded. However, due to the lack of data on long-term safety, it is crucial that its use be cautious, with careful monitoring of hormone levels and potential adverse effects. A careful and individualized approach is essential to ensure effective and safe treatment of HSDD.

How to monitor testosterone replacement therapy in men?

 

Monitoring of patients on TRT is crucial, including assessment of clinical response and measurement of total testosterone, hematocrit, and prostate-specific antigen (PSA).[1-2] The choice of testosterone formulation (transdermal or intramuscular) should consider clinical efficacy, cost, and patient preferences.[5]

 

In summary

 

The trend of prescribing testosterone indiscriminately is irresponsible and poses enormous health risks, and this indication should be seriously considered only in cases of confirmed hypogonadism in men and hypoactive sexual desire disorder in women, with a careful assessment of the risks and benefits, and ongoing monitoring to ensure the safety and efficacy of the treatment.

It is crucial that the decision to initiate testosterone therapy be based on a thorough clinical evaluation and that patients are informed of the potential risks and benefits of treatment. Furthermore, the long-term safety of testosterone therapy, especially in women, has not yet been established.

 

References

1. EMAS Position Statement: Testosterone Replacement Therapy in Older Men. Kanakis GA, Pofi R, Goulis DG, et al. Maturitas. 2023;178:107854. doi:10.1016/j.maturitas.2023.107854.
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13. Efficacy and Safety of Transdermal Testosterone in Postmenopausal Women With Hypoactive Sexual Desire Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al. Fertility and Sterility. 2017;107(2):475-482.e15. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.10.028.
14. Systemic Testosterone for the Treatment of Female Sexual Interest and Arousal Disorder (FSIAD) in the Postmenopause.
15. Ribera Torres L, Anglès-Acedo S, López Chardi L, Mension Coll E, Castelo-Branco C. Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2024;40(1):2364220. doi:10.1080/09513590.2024.2364220.
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