Aviso Importante – As informações apresentadas neste artigo possuem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Elas não substituem consulta médica, diagnóstico individualizado ou acompanhamento profissional.

Hemorroidas

O esforço evacuatório repetido e a permanência prolongada no vaso sanitário estão entre os fatores associados ao desenvolvimento e agravamento da doença hemorroidária.

Embora a constipação não seja a única causa das hemorroidas, existe uma associação consistente entre evacuações difíceis, aumento da pressão venosa local e aparecimento de sintomas como dor, sangramento e prolapso hemorroidário (Johanson & Sonnenberg, 1994).

Fissuras anais

Fezes endurecidas podem provocar pequenos traumatismos na mucosa anal durante a evacuação.

Essas lesões, conhecidas como fissuras anais, frequentemente causam dor intensa, sangramento e receio de evacuar, criando um ciclo vicioso que perpetua a constipação.

Doença diverticular

A fisiopatologia da doença diverticular é multifatorial e ainda não completamente compreendida.

Entretanto, estudos prospectivos sugerem que dietas ricas em fibras estão associadas a menor risco de doença diverticular sintomática, enquanto padrões alimentares pobres em fibras parecem contribuir para seu desenvolvimento (Crowe et al., 2011).

Embora a relação direta entre constipação e diverticulose seja mais complexa do que se acreditava no passado, ambas frequentemente compartilham fatores de risco semelhantes.

Disfunções do assoalho pélvico

O esforço evacuatório crônico pode contribuir para alterações funcionais e anatômicas do assoalho pélvico.

Entre as possíveis consequências encontram-se:

• retocele;
• intussuscepção retal;
• descida perineal excessiva;
• prolapso de órgãos pélvicos.

Essas alterações são particularmente relevantes em mulheres após múltiplas gestações e em idosos.

Varizes e hipertensão arterial: existe relação?

Historicamente, acreditava-se que a constipação pudesse favorecer diretamente o aparecimento de varizes devido ao aumento repetido da pressão intra-abdominal.

Atualmente, essa relação causal direta permanece controversa.

É provável que constipação e insuficiência venosa compartilhem fatores predisponentes comuns, como:

• sedentarismo;
• envelhecimento;
• obesidade;
• baixa atividade física.

Quanto à hipertensão arterial, não existem evidências robustas de que a constipação seja causa direta da doença. Entretanto, episódios repetidos de manobra de Valsalva durante evacuações difíceis podem provocar elevações transitórias da pressão arterial e sobrecarga cardiovascular momentânea.

Tratamento: uma abordagem escalonada

As diretrizes conjuntas da American Gastroenterological Association (AGA) e do American College of Gastroenterology (ACG), publicadas em 2023, recomendam abordagem progressiva e individualizada para a constipação crônica idiopática (Chang et al., 2023).

O objetivo não é apenas aumentar a frequência evacuatória, mas restaurar a função intestinal e melhorar a qualidade de vida.

Primeira etapa: medidas não farmacológicas

Hidratação adequada

A ingestão hídrica deve ser individualizada conforme:

• peso corporal;
• atividade física;
• temperatura ambiente;
• condições clínicas.

Não existe uma quantidade universal válida para todos os indivíduos.

Mastigação adequada

Embora frequentemente negligenciada, a mastigação representa a primeira etapa da digestão.

Uma mastigação adequada favorece a formação do bolo alimentar e pode contribuir para maior eficiência do processo digestivo global.

Embora existam poucos estudos específicos relacionando mastigação e constipação, essa recomendação permanece fisiologicamente plausível e compatível com hábitos alimentares saudáveis.

Exercício físico

A Organização Mundial da Saúde recomenda pelo menos:

• 150 a 300 minutos semanais de atividade aeróbica moderada;

ou

• 75 a 150 minutos de atividade vigorosa.

Além dos benefícios cardiovasculares e metabólicos, a atividade física parece favorecer a motilidade intestinal e reduzir sintomas em parte dos indivíduos com constipação (WHO, 2020).

Treino evacuatório

Muitos pacientes se beneficiam da criação de uma rotina intestinal regular.

O período após o café da manhã costuma ser particularmente favorável devido ao reflexo gastrocólico, mecanismo fisiológico que aumenta a atividade intestinal após a alimentação.

Posição adequada para evacuar

O uso de um pequeno apoio para os pés durante a evacuação simula parcialmente a posição de cócoras.

Estudos demonstram que essa postura reduz o ângulo anorretal e pode facilitar a evacuação com menor esforço (Sikirov, 2003).

Massagem abdominal

A massagem abdominal consiste na realização de movimentos suaves e circulares no sentido horário sobre o abdome.

Revisões sistemáticas sugerem benefícios modestos em alguns pacientes, particularmente quando associada a outras medidas comportamentais, apresentando baixo risco de efeitos adversos (McClurg et al., 2016).

Segunda etapa: fibras

As fibras constituem uma das intervenções mais importantes no tratamento da constipação.

Entre os suplementos disponíveis, o psyllium possui atualmente a melhor base de evidências.

Seus mecanismos incluem:

• aumento do volume fecal;
• maior retenção de água;
• melhora da consistência das fezes;
• facilitação da evacuação.

As diretrizes AGA/ACG atribuem recomendação forte ao psyllium para constipação crônica idiopática (Chang et al., 2023).

Dose habitual:

• 5 a 10 g;
• uma a três vezes ao dia;
• sempre acompanhada de ingestão adequada de líquidos.

Terceira etapa: laxativos osmóticos

Quando as medidas comportamentais e as fibras não produzem resultado satisfatório, os laxativos osmóticos costumam ser a próxima opção terapêutica.

Principais exemplos:

• polietilenoglicol (PEG);
• lactulose;
• hidróxido de magnésio;
• óxido de magnésio.

Esses agentes aumentam o conteúdo de água no lúmen intestinal, facilitando a evacuação.

Entre eles, o PEG apresenta uma das melhores combinações de eficácia e segurança para uso prolongado, recebendo recomendação forte das diretrizes atuais (Chang et al., 2023).

O sulfato de magnésio (“sal amargo”) também possui efeito osmótico importante, porém seu uso frequente deve ser cauteloso, especialmente em idosos e pacientes com insuficiência renal.

Quarta etapa: fitoterápicos e derivados antraquinônicos

Sene (Senna alexandrina)

O sene contém senosídeos, compostos que estimulam a motilidade intestinal e aumentam a secreção de água no cólon.

Ao contrário de antigos receios amplamente difundidos, o uso racional do sene é considerado seguro para muitos pacientes quando utilizado conforme orientação adequada.

As diretrizes AGA/ACG de 2023 conferem recomendação favorável ao medicamento.

Cáscara-sagrada

A cáscara-sagrada possui compostos antraquinônicos semelhantes aos encontrados no sene.

Embora seja utilizada há décadas, existem menos estudos modernos de alta qualidade avaliando sua eficácia e segurança.

Por esse motivo, costuma ser considerada uma opção secundária em comparação com terapias mais bem estudadas.

Quinta etapa: laxativos estimulantes

Entre os principais agentes estimulantes encontram-se:

• bisacodil;
• picossulfato de sódio.

Esses medicamentos aumentam diretamente a atividade motora intestinal e podem ser particularmente úteis como terapia de resgate ou em períodos curtos de tratamento.

As evidências atuais sustentam sua eficácia para muitos pacientes com constipação crônica (Chang et al., 2023).

Sexta etapa: agentes pró-cinéticos e secretagogos

Quando as medidas anteriores não produzem resposta adequada, podem ser utilizados medicamentos que atuam diretamente na fisiologia intestinal.

Prucaloprida

A prucaloprida é um agonista seletivo dos receptores serotoninérgicos 5-HT4.

Seu principal efeito consiste em estimular a atividade motora do cólon e acelerar o trânsito intestinal.

Linaclotida

A linaclotida atua aumentando a secreção de fluidos para o interior do intestino e acelerando o trânsito colônico.

Também pode reduzir sintomas de dor abdominal em pacientes com síndrome do intestino irritável associada à constipação.

Plecanatida

A plecanatida possui mecanismo semelhante ao da linaclotida e também apresenta evidências consistentes de eficácia.

Esses medicamentos receberam recomendações fortes nas diretrizes mais recentes para pacientes refratários às medidas convencionais (Chang et al., 2023).

Probióticos funcionam?

A relação entre probióticos e constipação continua sendo objeto de intensa pesquisa.

Algumas cepas específicas parecem melhorar a frequência evacuatória e a consistência das fezes em determinados pacientes.

Entretanto, os resultados permanecem heterogêneos e dependem:

• da cepa utilizada;
• da dose;
• do tempo de uso;
• das características individuais do paciente.

As evidências atuais ainda não sustentam recomendação universal de probióticos para todos os casos de constipação crônica (Dimidi et al., 2014).

Considerações finais

A constipação intestinal é uma condição multifatorial e frequentemente subestimada.

Muito além da simples contagem de evacuações, ela envolve aspectos relacionados à alimentação, hidratação, atividade física, microbiota intestinal, hábitos comportamentais, função neuromuscular e qualidade do sono.

A maioria dos pacientes pode obter melhora significativa por meio de medidas relativamente simples, como:

• aumento da ingestão de fibras;
• hidratação adequada;
• atividade física regular;
• respeito ao reflexo evacuatório;
• estabelecimento de rotinas intestinais saudáveis.

Quando essas medidas não são suficientes, a medicina moderna dispõe de diversas opções terapêuticas eficazes e respaldadas por evidências científicas de boa qualidade.

Mais importante do que buscar laxativos cada vez mais potentes é compreender que o funcionamento intestinal saudável resulta da interação equilibrada entre hábitos de vida, fisiologia digestiva e intervenções terapêuticas adequadamente individualizadas.

Referências

BLACK, C. J.; FORD, A. C. Chronic idiopathic constipation in adults: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and clinical management. Medical Journal of Australia, v. 209, n. 2, p. 86–91, 2018.

CHANG, L. et al. American Gastroenterological Association–American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. American Journal of Gastroenterology, v. 118, n. 6, p. 936–954, 2023.

CROWE, F. L. et al. Dietary fibre intake and risk of diverticular disease: a prospective study. BMJ, v. 343, d4131, 2011.

DE SCHRYVER, A. M. et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scandinavian Journal of Gastroenterology, v. 40, n. 4, p. 422–429, 2005.

DIMIDI, E. et al. The effect of probiotics on functional constipation in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition, v. 100, n. 4, p. 1075–1084, 2014.

DROSSMAN, D. A. et al. Rome IV: Functional Gastrointestinal Disorders – Disorders of Gut-Brain Interaction. Raleigh: Rome Foundation, 2016.

JOHANSON, J. F.; SONNENBERG, A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. Gastroenterology, v. 98, p. 380–386, 1990.

LEWIS, S. J.; HEATON, K. W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian Journal of Gastroenterology, v. 32, p. 920–924, 1997.

MAKKI, K. et al. The impact of dietary fiber on gut microbiota in host health and disease. Cell Host & Microbe, v. 23, p. 705–715, 2018.

MARKLAND, A. D. et al. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from NHANES. American Journal of Gastroenterology, v. 108, p. 796–803, 2013.

MCCLURG, D. et al. Abdominal massage for the alleviation of symptoms of constipation in people with neurological conditions: a systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders, v. 8, p. 1–6, 2016.

OHKUSA, T. et al. Role of the intestinal microbiota in functional constipation. Journal of Neurogastroenterology and Motility, v. 25, n. 1, p. 30–39, 2019.

SIKIROV, D. Comparison of straining during defecation in three positions. Digestive Diseases and Sciences, v. 48, p. 1201–1205, 2003.

VOIGT, R. M. et al. Circadian disorganization alters intestinal microbiota. PLoS ONE, v. 11, e0153842, 2016.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Guidelines on Physical Activity and Sedentary Behaviour. Geneva: WHO, 2020.